欢迎各位老师莅临指导创伤外科2015.05.21创伤性脾破裂护理查房查房护士主管护师：吴小芬护师：叶瑶瑶护士：陈魏主题主题患者基本资料•姓名：黄承友•性别：男•年龄：37岁•床号：36床•住院号：1203614•入院诊断：腹部损伤，腹腔内出血，创伤性脾破裂，失血性休克•手术日期：2015.05.09病人资料病人资料简要病史主诉：车祸后腹痛及腹胀1小时简要病史：患者于2015.5.922：35发生车祸（具体不详），伤后神志清，自觉腹痛及腹胀明显，伴面色苍白及四肢发冷，无头晕、大小便失禁等不适，至我院急诊，查腹部CT示“脾脏挫裂伤伴腹腔内积血，肝周少量积液”，诊断：“腹部损伤，腹腔内出血，创伤性脾破裂，失血性休克”经急诊术前准备，送手术室行剖腹探查术。2015年5月9体格检查入院体检：T:37.0℃，P:90次/分，BP：80/60mmhg，R：20次/分。入院时神志清，面色苍白，肢端发冷，双侧瞳孔等大等圆，d=3mm，对光反射灵敏。胸廓无畸形，无压痛。听诊两肺清音。心率齐，各瓣膜未闻及杂音。腹肌紧张，左上腹压痛明显、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。四肢活动自如，病理征阴性。2015年5月9辅助检查CT:颅脑CT示平扫未见异常；右侧上颌窦囊肿；左肺散在炎症灶；腹部CT提示脾脏挫裂伤伴腹腔内出血，肝周少量积液。血化验：血常规+镜检：Hb133g/l，血小板180*10^9/l，红细胞4.22*10^12/l。生化常规：葡萄糖8.3mmol/l，血清钠：138mmol/l，血清钾：3.79mmol/l。出凝血常规:凝血酶原时间14.4s，活化部分凝血酶原34.1s，凝血酶时间17.1s。1健康认识、健康管理形态2排泄形态3营养、代谢形态4活动、运动形态戈登11项既往体健，有很好的从医性二便正常胃纳一般日常生活能力需部分帮助5睡眠休息形态认知、感知形态睡眠安稳6患者对自己的术后恢复较关心7自我感受、自我概念形态8角色、人际关系形态9性、生殖形态10应对压力、耐力形态戈登11项情绪稳定配合治疗承当父亲、丈夫的角色、家庭和睦，与病友相处和谐。孕育一子担心疾病预后不良11价值、信念形态无宗教信仰术前护理问题与诊断P2：组织灌注量不足—与有效循环血量减少有关P3：疼痛—与创伤有关P4：恐惧—与病情危急、担心手术效果及预后有关P1：体液不足：与大量失血、失液有关术前护理措施1.取休克体位：头抬高20-30°，下肢抬高15-20°，以增加回心血量，同时做好保暖工作。2.补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，予备血、交叉配血。3.病情观察：定时监测生命体征的变化，意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量。4.积极处理原发病：在抗休克的同时积极做好术前准备。5.评估疼痛的部位、性质、持续时间。6.心理护理：注意观察病人的情绪变化，耐心细致地进行知识宣教，多与病人交流，解除他们的顾虑。在安慰病人的同时，护士在进行护理操作时做到熟练准确，动作要轻，把多种操作相对集中进行，尽量减轻病人的痛苦，使病人感到可以信赖，增强病人战胜疾病的信心。手术小结2015.05.1002：00患者在全麻下行“脾切除术+脾移植术”，术中见腹腔积血约2500ml。术后转入ICU，神志清，生命体征平稳，T:36.0℃，P:71次/分，BP：120/80mmhg，R：20次/分，SPO2：100%。胃肠减压管在位通畅，内置55cm，无排。脾窝引流管在位通畅，引流少量血性液。医嘱予禁食，心电监护，止血、抗炎、补液等对症治疗。密切监测生命体征及脾窝引流管色、质、量等情况。术后化验数据Hb（g/l）红细胞（*10^12/l）白细胞（*10^9/l）血小板（*10^9/l）10/502：00912.9116.0113506：00963.0612.3212314：001013.2113.913411/507：001073.3615.7815317/507：001093.417.98476术后引流数据日期5月10日5月11日5月12日5月13日5月14日脾窝引流管引流量（ml）200020引流液颜色术后治疗经过11/5：患者病情平稳，予转411继续治疗，医嘱予外护二级、心电监护，禁食，胃肠减压，吸氧，补液，抗炎治疗。带入脾窝引流管一条。12/5：患者肛门排气，医嘱予拔出胃管，改全流饮食。B超：肝胆胰肾无明显异常。13/5：医嘱予停心电监护，改半流饮食。病理学诊断：符合外伤性脾破裂。14/5:医嘱予停吸氧，拔除脾窝引流管。护理体检术后护理诊断及措施术后的护理诊断舒...
