·圆桌会议:ARDS的规范治疗·急性呼吸窘迫综合征肺泡塌陷与肺复张的意义邱海波①摘要:大量肺泡塌陷是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病理生理改变的基础,可导致顽固性低氧血症、肺泡表面活性物质丢失、呼气气流受限、去复张性肺损伤、肺部感染和生物性肺损伤。积极的实施肺开放策略,实现塌陷肺泡的复张具有重要的临床意义。肺复张导致肺泡过度膨胀、循环干扰,以及肺泡难以复张因素的存在,使肺泡完全复张可能并不必要。在避免肺泡塌陷危害与肺复张的局限性之间寻求平衡,才能使肺复张确立其在ARDS治疗中的恰当地位。关键词:急性呼吸窘迫综合征,肺泡塌陷,肺复张手法,炎症中图分类号:R563.8文献标识码:A文章编号:1002-0772(2007)02-0008-04ShouldWeNeedRecruitAllofCollapsedAlveolarinAcuteRespiratoryDistressSyndrome?QIUHai2bo.DepartmentofCriticalCareMedicine,NanjingZhong-DaHospitalandSchoolofClinicalMedicine,SoutheastUniversity,Nanjing210009,ChinaAbstract:Theacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)ischaracterizedbythecollapseofperipherallungunitswithstifflungs,decreasedlungcapacity,mismatchofventilationandperfusionratio,andpulmonaryarterialhypertension.Hypoxemia,lossofsur2factant,limitationofexpiratoryflow,derecruitmentinducedlunginjuryandbiotraumaareassociatedwiththealveolarcollapse.Recruitmentmaneuverisnecessarytoopenthecollapsedalveolar.Sustainedinflation,pressurecontrolandincreasedPEEPmethodmaybeusedforlungrecruitment.Afterrecruitmentmaneuver,hypoxemia,derecruimentinducedlunginjuryandbiotraumamaybeimprovedsignificantly.Ofcourse,alveolaroverdistension,hemodynamicunstablemaybecausedbyoveruseofrecruitmentma2neuver.SoitisveryimportanttobalancethebenefitandharmfulofrecruitmentmaneuverinARDS.KeyWords:acuterespiratorydistresssyndrome,alveolarcollapse,recruitmentmaneuver,inflammation急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是以低氧血症为特征的急性呼吸衰竭,肺泡塌陷被认为是ARDS重要的病理生理特征,应用呼气末正压(PEEP)或肺复张手法(RM)复张塌陷肺泡,是ARDS常用的治疗手段,但肺复张到何种程度,是否需要将所有的塌陷肺泡均实现复张,尚不清楚。有必要对肺泡塌陷的危害性、肺复张的必要性以及肺复张的程度进行客观的评估和分析。1肺泡大量塌陷是ARDS病理生理改变的基础1.1ARDS肺容积明显减少是肺泡大量塌陷的结果维持正常的肺容积,特别是维持一定的功能残气量,是维持肺功能的前提。1967年Ashbaugh首先描述ARDS时,在病理上就注意到,广泛存在肺泡和肺间质高蛋白性水肿、肺出血、肺不张、大量炎细胞浸润[1]。提示ARDS存在广泛的肺泡塌陷和水肿。1986年Gatinonni首次对ARDS患者行胸部CT扫描,结果令人惊诧,大量肺泡塌陷,参与通气的肺泡仅占肺容积20%～30%,可见,ARDS的肺是小肺(smalllung)或婴儿肺(babylung)[2]。导致肺泡塌陷的原因主要包括:表面活性物质减少,导致肺泡表面张力增加,引起肺泡塌陷;小气道痉挛和肺间质水肿压迫导致细支气管塌陷,远端肺单位闭①东南大学医学院附属中大医院ICU江苏南京210009陷;严重的肺泡水肿填充整个肺泡,使肺泡丧失功能。大量肺泡塌陷的直接后果是不同程度肺容积降低。主要表现为肺总量、肺活量、潮气量和功能残气量明显低于正常,其中以功能残气量减少最为明显[3]。1.2肺泡塌陷导致肺顺应性明显降低肺顺应性降低是ARDS的病理生理特征之一[1,3]。肺泡塌陷引起的肺不张、肺水肿和肺出血是ARDS患者肺顺应性降低的主要原因,其中,肺泡塌陷引起的肺不张是最重要的因素。当然,在ARDS后期,肺纤维化也可导致肺顺应性明显降低。呼吸力学方面,肺顺应性降低表现为肺压力-容积曲线向右下方向移位,即获得同样潮气量,需要较高气道压。这也是ARDS患者呼吸困难的主要机制。1.3肺泡塌陷是通气/血流比例失调的主要原因通气/血流比例失调,特别是肺内分流增加,是ARDS发生顽固性低氧血症的主要机制[3]。肺泡部分萎陷时,使相应肺单位通气不足,通气/血流比值降低,产生生理学分流。完全的肺泡塌陷和肺泡水肿引起局...
