腹泻临床思路VIP免费

腹泻的临床思路腹泻(dianhea)是指排便次数增加，粪便稀薄或带粘液脓血及未消化的食物等。一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点1．起病情况与病程起病急、病程短而腹泻次数频繁者，应考虑各种肠道急性感染或急性食物中毒；起病慢、病程长而腹泻次数相对较少者，多见于慢性炎症性肠病、肠道慢性感染(如血吸虫病、结核)、吸收不良综合征或肿瘤等。功能性腹泻，病程可长达数10年，但一般情况较好。2．腹泻次数与粪便性质腹泻次数较多，提示病变较重。腹泻多集中于上午而下午较少、夜间无腹泻者，可能为功能性腹泻。肠道细菌感染者，粪便有粘液或带脓血。阿米巴感染，粪便为暗红色；炎症性肠病者，粪便呈果酱色；结肠、直肠癌，可有血便。粪便中有大量粘液而无病理成分者，常见于肠易激综合征。3．伴随症状和体征(1)伴发热者，常见于感染、小肠恶性淋巴瘤、慢性溃疡性结肠炎或克罗恩病(克隆病)。(2)伴脱水者，见于分泌性腹泻，如霍乱、血管活性肠肽瘤(VIP瘤)等。(3)伴消瘦或营养不良者，见于肠结核、肠道恶性肿瘤或吸收不良综合征。(4)伴腹部肿块者，应考虑肠结核、克罗恩病、肿瘤及血吸虫病肉芽肿。(5)伴里急后重者，提示病变在直肠，可能为细菌性痢疾或直肠肿瘤。(6)伴皮疹、皮下出血者，见于败血症、伤寒、副伤寒或过敏性紫癜。(7)伴关节痛或关节肿胀者，见于炎症性肠病、肠结核。4．其他(1)应询问食物过敏史，如有些人吃木耳或鸡蛋后腹泻，多与食物过敏有关。(2)服药史：某些药物的不良反应即为腹泻，如西米替丁、洋地黄、西沙必利等。(3)放射治疗史：宫颈癌或前列腺癌放疗后，可致放射性肠炎。(4)失眠、多梦、焦虑史常与肠易激综合征并存。(5)甲亢史：甲亢病人可因肠蠕动增强而腹泻。(6)进食牛奶后腹泻，见于乳糖酶缺乏症或乳糖不耐受症。(二)体格检查重点1．重点是腹部，应特别注意腹部压痛及腹块的部位。小肠病变时腹部压痛在脐周，结肠病变时压痛在下腹或左(右)下腹。腹块应与痉挛之结肠鉴别。小肠病变者肠鸣音活跃亢进。2．必须进行直肠指检，以除外直肠肿瘤性病变。(三)实验室及辅助检查1．必须要做的检查血、粪常规：周围血白细胞增多及中性白细胞增多，提示感染；粪常规白细胞增多或找见吞噬细胞，提示肠道炎症；粪便细菌培养及寄生虫卵和真菌检查，有助于病原诊断。2．应选择做的检查(1)疑有结肠病变者，应做钡剂灌肠或纤维结肠镜检查；疑为直肠病变者，应做直肠镜检查。(2)疑有小肠吸收不良者，应做粪便脂肪滴苏丹置染色、24小时粪便脂肪定量、脂肪平衡试验、右旋木糖耐量试验、核素标记维生素B12吸收试验等。(3)疑有胰腺病变者，应做血胰淀粉酶、脂肪酶测定、CA19-9、bT—PABA(胰功定)试验及血糖测定，必要时做腹部CT或MRI。(4)疑有萎缩胃炎者，应行内镜检查；疑有卓—艾综合征者，还要做血清胃泌素测定并进行五肽胃泌素胃液分析。(5)疑有甲状腺功能亢进者，应查T3、T4、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)、促甲状腺素(TSH)及甲状腺B超。(6)疑有肾上腺皮质功能减退者，应做24小时尿17—羟、17—酮测定。(7)疑有肝胆病患者，应查肝功能、肝胆B超或腹部CT或MRI检查。(8)疑为消化道功能紊乱者．，应做胃肠钡餐检查，观察消化道运动功能，并除外胃肠器质性病变。二、思维程序第一步是急性腹泻还是慢性腹泻腹泻病程小于2个月者，为急性腹泻；大于2个月者，为慢性腹泻。引起急性腹泻的病因有：急性肠道感染、急性食物中毒、肠道变态反应、过敏性紫癜、甲状腺功能亢进危象、肾上腺皮质功能减退危象及某些药物引起的腹泻。引起慢性腹泻的原因有：胃源性、肠源性、炎症性、胰源性、肝胆源性、肿瘤性及全身性疾病的胃肠道表现，如糖尿病、尿毒症等。第二步是何部位病变引起的腹泻1.直肠或乙状结肠病变便意频繁，里急后重。粪便有粘液和脓血。腹部压痛尤其是下腹或左下腹部压痛。2．结肠病变粪便有粘液，可能有脓血。腹痛在下腹(右)下腹，常为持续性，便后可稍缓解。3．小肠病变有脐周疼痛及压痛，疼痛常为绞痛，间歇发作，肠鸣音活跃。粪便色淡、量多、水样、恶臭，无肉眼脓血，无里急后重。4．全身性疾病如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退危象、肝硬化、尿毒症、糖尿病、神经官能症...