肝硬化门静脉高压症时脾切除的适应证和益处VIP免费

·580·史堡』王塑窆E型盘查!!!!生!旦箜!!鲞箜!塑垦垫堕』塑!塑!!bi!鱼型坠堡!量望!!!!!塑!：!；!型!：!肝硬化门静脉高压症时脾切除的适应证和益处谭毓铨王贵民脾切除曾是治疗脾损伤的惟一方法，但自1952年King及Schumaker报道了5例因遗传性球形细胞增多症而脾切除后两年内发生重症感染的婴幼童后才引起重视。随后的研究逐渐认识到脾具有免疫功能，脾切除后易发生“脾切除后极严重感染(OPSI)”，从而对脾损伤后的治疗发生了概念上的改变，即尽量保存脾。例如有选择地采用非手术疗法、各种保脾手术方法、脾部分切除及残脾自体移植等。我国经夏穗生教授倡导经多次脾外科专业会议后，脾损伤后应尽量保脾的概念已取得共识。文献中指出这类手术虽操作较复杂，但只要病例选择得当，并不影响死亡率及术后并发症率，能保留脾的免疫功能，不至发生0PS】。除了脾损伤外，近年来对较罕见的脾肿瘤、囊肿甚至脓肿均有脾部分切除获得成功的报道。至于脾切除的其他一些适应证，如一些血液病及遗传性疾病则认为属病理脾，应在正规内科治疗无效时可行脾切除的概念未变。目前有争议的是肝硬化门脉高压症时的充血性脾肿大并有脾功能亢进的脾是否应予保留。近年来国内文献中争论不休，据作者不完全收集的文献近50篇，限于篇幅不作赘述。一、支持应切除的理由1．脾血量占整个门脉系统的20％～40％，脾肿大时血量更为增多，多数病人切除脾后能减轻门脉负荷，门脉压有所下降。2．脾切除能解除脾功能亢进。在血吸虫病性门脉高压时单做脾切除即能取得很好疗效，而在我国长江中下游，血吸虫病仍是肝硬化门脉高压症主要病因之一。3．门脉高压时脾肿大属病理脾，已不具备正常免疫功能，除能导致脾功能亢进，血细胞减少，减弱细胞免疫外，并能促使肝纤维化的发展，切除脾后能延缓肝硬化过程。4．脾切除后OPSI主要发生在婴幼童中，成人的发病率很低，没有必要因此而保脾。作者单位：130021长春市，吉林大学第一医院·热点聚焦·二、支持在门脉高压手术时保脾的理由1．已证明脾具有重要的免疫功能，门脉高压时脾的免疫功能虽有缺陷，但如切除脾会使病人免疫功能进一步减弱。2．脾在门脉高压时的充血肿大对门脉系统的高血容量有调节缓冲功能，切除脾后丧失了这种功能，更易并发曲张静脉破裂出血。3．肿大的脾周围常有大量自然形成的门体侧支，在脾切除后部分病人的门静脉压不降反升。4．脾切除后的脾静脉的残支内，易有血栓形成并有可能向门静脉延伸。不同意见双方均有临床病例及实验性研究支持。夏穗生教授近年来在多次会议并撰文认为这种争论预计在近期内不易得出明确的结论。这是因为有关临床资料大多病例较少，并缺乏前瞻性随机比较，实验研究所测定的各项指标缺少统一可比的规范之故。除了观察切脾对免疫功能的影响外，还应注意其与肝硬化病因、肝功能分级及脾脏大小、门静脉血流动力学及所采取手术方式等多方面的影响，才能澄清这个问题。肝硬化时机体免疫功能降低是毋庸置疑的，脾肿大能助纣为虐(需切)，还是起代偿作用(应保)是关键所在。脾损伤时的保脾手术，为了避免盲目扩大适应证，夏教授在1992年曾提出“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则。但在临床实践中，很多外科医师为了避免医疗纠纷而保护自身，往往过分强调“第一”而选择切脾。假如调查，我国目前脾损伤病人大多数仍做了切脾。短期之内这种现象难以纠正。门脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗模式在我国已有所改变，即主张在急性大出血时尽量采取药物、内镜栓塞及套扎等非手术疗法，止血后用药物或内镜等控制再出血，同时不主张做预防性手术等。但由于内镜治疗在基层医院未普及开展及受经济负担等影响，多数病人仍得接受包含了切脾的各种断流手术，因此在门脉高压症治疗时保脾或切脾孰优孰劣未澄清前不宜推广保脾手术。万方数据生堡墅塑处型塞盍!塑!生!旦筮!；鲞箜!塑垦!也』旦!盥塑丝鱼型墅堡!壁2垫!!!y!!：!!!盟!：!国内有作者将门脉高压症因自身代偿机制所致的门体自然侧支中易发生出血的胃底食管曲张静脉这一事实，称之为门脉高压症的“侧支循环障碍学说”，并将之与传统的发病机制逆向性(Backward)及向前性(Forward)学说并列，...