·综述·急性呼吸窘迫综合征的压力2容积曲线及其临床应用陈宇清周新上海交通大学附属第一人民医院呼吸科(上海200080)正常人自主呼吸时,其横膈和胸廓的运动形成一种机械泵,驱使空气进出肺内并完成O2和CO2的交换。发生呼吸衰竭且需机械通气支持时,这种泵机制也会随之改变。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)最重要的病理生理特征是肺容积的显著减少,重度ARDS患者仅有20%～30%的肺泡参与通气;胸部CT扫描可发现ARDS患者的肺损伤还存在分布的不均一性,应用较大潮气量(10～15mL/kg)通气支持时病变严重的肺泡可能尚未完全开放,而相对正常的肺泡则已过度膨胀。描记压力2容积(P2V)曲线是了解呼吸系统力学特性的一种重要方法。近年来有关P2V曲线的临床研究取得很大进展,现综述如下。一、P2V曲线的测量和影响因素1.P2V曲线的测量:目前主要有大注射器法、恒流量法和分次阻断法三种测量方法。①大注射器(supersyringe)法:采用容积为1～2L的大注射器与气管导管联接,在呼吸系统处于完全松弛的状态下,缓慢向肺内充气(每次约100mL),使其达到准静态,当气道压力(Paw)达到40cmH2O(1cmH2O=01098kPa)时停止充气;用相同方法完成呼气。此方法操作简单,一次充气即可描记出完整的P2V曲线。缺点是患者须长时间脱离呼吸机,并处于镇静和松弛状态,安全性较差。②恒流量法:恒定低流量供气所描记的P2V曲线具有与大注射器法相同的曲线形态和斜率,但存在轻度的吸气相右移和呼气相左移现象,这是受到肺黏性阻力的影响所致。测定时患者无须脱离呼吸机,故较为安全,但存在氧耗和滞后现象[123]。③分次阻断法(或称呼吸机法):即在不同肺容积水平进行潮气呼吸时予以定时多次阻断以获得每一个P2V曲线点,从而描计出P2V曲线。分次阻断法测定能反映应用呼气末正压(PEEP)后所发生的时间2依赖性肺复张,患者无须脱离呼吸机支持,也无氧耗量的校正。2.P2V曲线的分类:P2V曲线可分为静态P2V曲线与动态P2V曲线。标准的静态P2V曲线是在患者无自主呼吸、完全镇静和肌松状态下,通过大注射器法测定所得。而恒定低流量(<9L/min)法描计的则是准静态P2V曲线[1,2]。动态P2V曲线是在正常通气状态下所测,由于受到黏性阻力的影响,曲线形态较准静态P2V曲线有较大的变化(偏移),且在吸气初始(PEEP水平)肺容积即出现增加。说明存在不受所应用PEEP影响的肺容积复张效应(图1)[4]。Lichtwarck2Aschoff等[5]应用“切片法”(slicemethod)在线性阻力2顺应性肺模型中根据动态P2V曲线评估静态顺应性。Karason等[6]则发明了一种计算动态条件下肺泡压的方法,并将此时所测的肺泡压称为“动静态压”(dynostaticpressure)。此方法能逐次呼吸地分析P2V关系而无须脱离呼吸机支持。图1动态与准静态P2V曲线的比较3.静态顺应性与动态顺应性,弦性(最佳)顺应性和比顺应性:静态顺应性(Cst)是指在准静态P2V曲线中2个容积点之间的顺应性,一般在吸气末屏气数秒后再计算(Cst=VT/ΔP)。Cst的测定是基于患者呼吸系统的容积和压力之间呈线性相关关系。动态顺应性是指在一次潮气呼吸过程中,吸气流量降至0时所计算的顺应性。弦性顺应性(chordcompliance)是指P2V曲线吸气肢中线性部分的顺应性。Cst的计算实际上就是弦性顺应性的计算。比顺应性(specificcompliance)是指通过肺总量(TLC)或功能残气量(FRC)对顺应性进行校正(例如:比顺应性=顺应性/FRC)。由于儿童与成年人的TLC及FRC不同,儿童的弦性顺应性较成人低,但两者的比顺应性相同。比顺应性能消除因肺容积不同所造成·413·中国呼吸与危重监护杂志2007年7月第6卷第4期ChinJRespirCritCareMed,Jul2007,Vol.6,No.4的影响,可更好地用于评估肺的弹性阻力。4.影响因素:处于清醒、直立体位且安静放松状态时的系统准静态P2V曲线形态呈S形,即在低吸气压阶段曲线呈凹面向上,而在高压阶段曲线呈凹面向下,反映了胸壁(横膈和肋骨)和肺实质之间力的平衡(图2)[7]。在S形曲线中段胸壁向外扩张力和肺实质的弹性回缩力相等,肺泡压与大气压平衡,此时的肺容积即为FRC。肺容积低于FRC水平时胸壁扩张力作用明显,而在高于FRC水平后肺的弹性回缩力显著增加。Prs:呼吸系统压力;PL:肺泡压力;PW:胸壁压力图2直立、清醒状态时准静态P2V曲线中胸壁扩张力与肺弹性回缩力的关系...
