结核性脑膜炎诊断与治疗进展VIP专享VIP免费

·综述·结核性脑膜炎诊断与治疗进展黄仕雄,欧阳锋,吴婵姬(海南省人民医院神经内科,海南海口570311)【摘要】结核性脑膜炎(Tuberculousmeningitis,TBM)是最常见的肺外结核病。早期诊断与及时治疗是改善预后的主要因素。本文就TBM的临床表现、脑脊液检查、病原学及生化检测、临床诊断标准及鉴别诊断、抗结核化疗方案以及联用糖皮质激素方面的进展作一综述。【关键词】结核性脑膜炎;诊断;治疗【中图分类号】R529.3【文献标识码】A【文章编号】1003—6350(2010)01—015—03作者简介:黄仕雄(1969—),男,海南省万宁县人,副主任医师,博士。结核性脑膜炎(Tuberculousmeningitis,TBM)是结核杆菌引起的以脑膜为主的非化脓性炎症,脑实质及脑血管亦常受累。TBM约占活动性结核病的1%,是最常见的肺外结核病。约有30%的TBM患者虽经抗结核治疗但仍死亡,早期诊断与及时治疗是改善预后的主要因素。由于TBM临床表现错综复杂,脑脊液(CSF)改变亦不典型,生化及病原学检测水平尚待提高,治疗中仍有较多争议。因此,如何在临床实践中提高TBM早期诊断和及时治疗水平成为热点,现将结核性脑膜炎诊治中取得的进展综述如下:1诊断1.1临床表现TBM无特征性临床表现,常见症状为头痛(50%-80%)、发热(60%-95%)、厌食与体重减轻(60%-80%)、呕吐(30%-60%)、畏光(5%-10%);常见体征为颈抵抗(40%-80%)、神志改变(30%-60%)、颅神经损害(30%-50%)、精神异常(10%-30%)、偏瘫(10%-20%)、截瘫(5%-10%)、癫痫(成人5%,儿童50%)[1]。1.2脑脊液检查结核性脑膜炎患者中,80%-90%CSF外观清亮。50%TBM患者CSF压力>250mmH2O(1mmH2O=0.98kPa),但如果存在椎管阻塞,即使已有脑积水,CSF压力亦可不升高。TBM患者CSF白细胞数一般都超过5×106/L,大多患者的CSF白细胞数为(100-200)×106/L,少数可超过1000×106/L。细胞种类可以多变,在病程早期,中性粒细胞占10%-70%、淋巴细胞占30%-90%,但是连续检测经治与未治患者的CSF细胞数,都表明以淋巴细胞为主,并可持续数周。TBM患者CSF蛋白均明显升高,一般在(0.45-3)g/L,椎管梗阻时可达10g/L以上。95%的TBM患者的脑脊液与血浆葡萄糖比值<0.5,此为其较特征性的表现,因此,在行脑脊液检查时应同时检测患者血糖[1]。1.3结核分枝杆菌病原学检查在CSF中直接检出或培养分离出结核分枝杆菌仍然被认为是TBM实验诊断的金标准[2]。一般采用直接检出法、结核分枝杆菌培养及噬菌体裂解法查结核菌,但培养时间较长,不利于早期诊断。噬菌体裂解法查结核菌的灵敏度显著高于涂片及培养,特异性可达98%以上,但对CSF结核分枝杆菌的检出情况的报道较少,尚未能在临床上广泛使用。而直接检出法是一种能快速诊断TBM并能广泛应用的检验方法。因此,更多学者致力于如何提高CSF中抗酸杆菌的检出率。Thwaites等[3]将132例TBM患者的CSF以3000g离心15min,取2滴沉淀物行标准Ziehl-Neelsen染色,有77例检出抗酸杆菌,检出率高达58%。该研究发现,较大量的CSF(>6ml)是涂片直接检出抗酸杆菌的独立因素,平均30min镜检时间及反复检测有助于提高检出率。此外,病程长短(P=0.017)、CSF中性粒细胞比率(P=0.008)、CSF乳酸含量(P=0.001)及CSF与血浆葡萄糖比值(P=0.023)均与抗酸杆菌的检出率高低相关。薛承岩等[4]应用离心涂片一步法检测115例确诊TBM的CSF标本,阳性率为64.3%,显著高于常规方法。1.4CSF核酸扩增检测最新的荟萃分析表明,核酸扩增检测对TBM的诊断敏感度为56%(95%CI46%-66%),特异度为98%(95%CI97%-99%)[5]。绝大多数的研究认为,核酸扩增检测结果阳性能够证实TBM,但阴性却不能排除TBM[6]。镜检和培养相对于核酸扩增检测而言需要大量的CSF,而敏感度却相差不大。此外,抗结核治·51·Vol.21No.1January2010HAINANMEDICALJOURNAL《海南医学》2010年第21卷第1期©1994-2012ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.http://www.cnki.net疗后,前两者的敏感度将迅速下降,而核酸扩增检测在治疗1个月内仍能保持其敏感度[7]。有研究提示,定量实时PCR可以提高CSF中细菌的检出率,并有可能成为评估治疗反应的检测方法[8]。因此,建议有条件的单位可以对所有怀疑TBM的患者进行核酸扩增检测。1.5CSF其他生化检测研究较多的是CSF腺苷脱氨酶(A...