抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议VIP专享VIP免费

·732·主堡结篮塑唑堕苤查!!!!!I：!!旦箜!!鲞笠!Q塑鱼!i!』!!!!竺曼!!P堡望bQ!!!!!!!!!!：!!!：!!：坠：!Q抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议中华医学会结核病学分会《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会在结核病抗结核治疗过程中可能会出现各种不同程度的药物不良反应，其中以抗结核药所致药物性肝损伤(drug—inducedliverinjury，DILl)最为多见，危害性最大，也是我国DILl的常见类型之一，轻者表现为一过性转氨酶升高，重者可致肝衰竭，甚至危及生命，部分患者因此不得不中止抗结核治疗，从而影响结核病的治疗效果，临床医生应高度重视这个问题。目前，国内外尚缺乏统一的抗结核药所致DILl诊断标准和处理指南，为提高广大临床医生对抗结核药所致DILl的认识及其处理水平，经多次召开专题研讨会，并邀请结核病、肝病和药物学等多学科专家进行反复讨论与修改，形成了本建议。一、抗结核药所致DILl的定义抗结核药所致DILI是指在使用抗结核药过程中，由于药物或其代谢产物引起的肝细胞毒性损伤或肝脏对药物及其代谢产物的变态反应所致病理过程。可以表现为无症状丙氨酸转氨酶(ALT)升高，也可呈急性肝炎表现，甚至发生暴发性肝细胞坏死，少数患者可表现为慢性肝炎。血清生化检测显示：ALT>2倍正常值上限(ULN)或结合胆红素>2倍ULN；或天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)和总胆红素同时升高，且至少1项>2倍ULN。二、抗结核药所致DILI的发生率各国报道的抗结核药所致DILl发生率不同，这种差别可能与种族、社会经济状况、地理位置及研究者对DILl的诊断标准、病毒性肝炎的流行、预防性保肝治疗和研究对象不同等因素有关。总体上看，印度的抗结核药所致DILl发生率较高(8％～10％)；西方国家较低，美国<1％，英国为4％，巴塞罗那为3．3％，土耳其为0．8％～18．0％；我国曾进行一项以人群为基础的前瞻性研究，观察4304例在现代结核病控制策略下治疗的肺结核患者，其中106例发生抗结核药所致DILI，累积发生率为2．55％，采用标准人群的年龄和性别矫正后，发生率分别为2．58％和2．42％。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、利福布汀、利福喷丁、丙硫异烟胺和对氨基水杨酸钠等发生DILl的频率较高，氟喹诺酮类药物、乙胺丁醇、氯法齐明、克拉霉素和阿莫西林／克拉维酸钾等发生DILI的频率较低，氨基糖苷类、卷曲霉素、环丝氨酸和利奈唑胺等鲜见DILI的报道。DOI：10．3760／cma．j．issn．1001-0939．2013．10．007通信作者：唐神结，同济大学附属上海市肺科医院结核病诊疗中心上海市结核病(肺)重点实验室，200433，Email：tangsjll06@sina．．诊疗方案．三、抗结核药所致DILI的相关危险因素明确危险因素可以预防和早期发现DILl。世界不同地区抗结核药所致DILI的危险因素不同，但是老年人、酗酒、肝炎病毒感染或合并其他急慢性肝病、营养不良和人免疫缺陷病毒(HIV)感染等是其共同的危险因素。(1)老年人：普遍认为，高龄是抗结核药所致DILl的重要危险因素之一，可能与营养不良、药物代谢功能减退有关；(2)酗酒：大量饮酒无疑会导致或加重DILl，饮酒量越大，发生DILI的风险越高，其发生频率可增高2～4倍；(3)合并肝炎：乙型和丙型病毒性肝炎是我国最常见的慢性肝病，这类患者也是结核病易感人群。中国人乙型肝炎病毒(HBV)感染率较高，HBV感染相关严重肝病的发病率也较高，这也可能是发生DILI最重要的危险因素。结核病合并丙型肝炎是导致DILl的独立危险因素，这类患者DILl发生率是不合并丙型肝炎患者的5倍；(4)营养不良：营养不良或低蛋白血症易导致DILl；(5)HIV感染：HIV感染者极易合并结核病，HIV感染病例抗结核治疗后转氨酶升高的发生率为4％一27％，黄疸发生率为0％～7％；(6)遗传易感性因素：①乙酰化状态：慢乙酰化个体易发生DILl，发生率明显高于快乙酰化型，且易发生严重DILl；②基因多态性：N．2酰转移酶2、细胞色素P450和谷胱甘肽s一转移酶基因多态性可能与抗结核药所致DILl有关。四、抗结核药所致DILl的发生机制抗结核药所致DILl的确切机制尚不清楚，总体来看，其机制与其他DILl无明显差别。主要有2种机制：(1)药物所产生的代谢物(初级化合物)对肝脏的直接毒性作用，即可预见性DILl，其特...