腹腔积液诊治的临床思维_罗和生VIP免费

(如减少20%血容量以上)时,可输入胶体扩容剂。必要时可输血,紧急时输液、输血同时进行。在积极补液的前提下,可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。4�3�止血措施�(1)内镜下止血。起效迅速、疗效确切,应作为首选措施,尤其适用于内镜下Forrest分级为�b及其以上的患者。常用的内镜止血方法包括局部药物注射、热凝止血和机械止血3种。药物注射可选用1�10000肾上腺素盐水、硬化剂等,其优点为简单方便,凡稍有经验的医师在内镜下皆可顺利完成;热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术(APC)、热探头、微波等方法,止血效果可靠,但需要一定的经验和技术;机械止血主要采用各种止血夹,尤其适用于血管活动性出血,有时受病灶部位限制。大量临床证据表明,内镜止血与抑酸药物治疗相比,在再出血率和病死率上有显著优势,但目前尚无法判断局部药物注射、热凝和机械止血3种方法中何种疗效最佳,通常建议在注射治疗的基础上,联合一种热凝或机械止血方法,可以进一步提高止血效果。(2)抑酸药物。抑酸药能提高胃内pH值,既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成,避免血凝块过早溶解,有利于止血和预防再出血,又可治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂主要包括PPI和H2RA。现有的大量临床证据表明:�PPI的止血效果显著优于H2RA,可显著降低再出血的发生率。�可于内镜检查前应用PPI静脉注射治疗,可以改善出血病灶的分级,因而减少内镜下止血的需要。�内镜检查和治疗后,应用大剂量PPI静脉注射治疗,可以降低患者再出血的风险并降低病死率。(3)止血药物。止血药物(包括抗纤溶药物、生长抑素类似物、中药等)对急性非静脉曲张性上消化道出血的疗效尚未证实,不推荐作为一线药物使用,尤其对没有凝血功能障碍的患者应避免滥用止血药。(4)选择性血管造影:有助于明确出血病因,必要时可行栓塞治疗。通常采用选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影,针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素,导致小动脉和毛细血管收缩,使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。(5)手术治疗:诊断明确但药物和放射介入治疗无效者,可考虑手术治疗。4�4�原发病的治疗�对出血的病因比较明确者,如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者,应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。参考文献[1]中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)[J].中华内科杂志,2005,44(1):73-76�[2]中华消化杂志编辑委员会.不明原因消化道出血诊治推荐流程[J].中华消化杂志,2007,27(3):406-408�[3]中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)[J].中华消化杂志,2008,28(8):551-558�[4]Gareia�TsaoG,SanyalAJ,GraeeND,eta.lPreventionandman�agementofgastroesophagealvaricesandvaricealhemorrhageincirrhosis[J].AmJGastroentero,l2007,102:2086-2102�2009-09-20收稿�本文编辑:高�森作者单位:武汉大学人民医院,武汉430060电子信箱:luotang@public.wh.hb.cn文章编号:1005-2194(2009)12-1082-03腹腔积液诊治的临床思维罗和生,陈明锴中图分类号:R5��文献标志码:A���罗和生,主任医师、教授、博士生导师。现任武汉大学人民医院内科主任、消化科主任。兼任中华医学会内科学分会常委、中华医学会消化病学分会委员、湖北省医学会副会长、湖北省消化学会主任委员、湖北省内科学会副主任委员。获省级科技奖6项,主持国家自然基金课题1项、省级课题6项。提要:正常人体腹腔内含有少量液体,液体过多时称为腹腔积液,是一种常见的临床体征。导致腹腔积液的病因很多,临床上较为常见的是肝硬化腹腔积液,恶性腹腔积液以及结核性腹腔积液。根据积液产生原因和性质不同,将其分为漏出性和渗出性两大类,区分积液的性质对疾病的诊断具有重要意义,但有时鉴别诊断较为困难。针对腹腔积液病因治疗是最有效的方法。本文主要就腹腔积液的特点以及临床诊治思维进行讨论。关键词:腹腔积液;诊治思维Clinicalthinkingsonthediagnosisandtreatmentofperito�neale...