急性心力衰竭诊断和治急性心力衰竭诊断和治疗指南疗指南20102010年年急性心力衰竭诊断和治疗急性心力衰竭诊断和治疗指南指南20102010年年１．概述２．急性心力衰竭的诊断流程３．急性心力衰竭的治疗流程４．不同基础疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性心衰的临床工作仍存在以下急性心衰的临床工作仍存在以下问题问题31、临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多基于经验或专家意见，缺步充分的证据支持；2、我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心源性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学41、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。急性心衰患者中约15％一20％为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。2、每年心衰的总发病率为0.23％一0.27％。急性心衰预后很差，住院病死率为3％，60d病死率为9.6％，3年和5年病死率分别高达30％和60％。3、急性肺水肿患者的院内病死率为12％，1年病死率达30％。急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学4、我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3％一17.9％，其中男性占56.7％，平均年龄为63—67岁，60岁以上者超过60％；平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8d。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而风湿性心脏病则从34.4％降至18.6％；人院时的心功能以Ⅲ级居多(42.5％～43．7％)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因1．慢性心衰急性加重2．急性心肌坏死和(或)损伤：(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因3．急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见)急性左心衰竭的血流动力学障碍急性左心衰竭的血流动力学障碍81、心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。2、左心室舒张束压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。急性心力衰竭诊断和治疗急性心力衰竭诊断和治疗指南指南20102010年年１．概述２．急性心力衰竭的诊断流程３．急性心力衰竭的治疗流程４．不同基础疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现101、基础心血管疾病的病史和表现2、诱发困素3、急性肺水肿4、心源性休克11急性左心衰竭的实验室和辅助检急性左心衰竭的实验室和辅助检查查l、心电图Q波2、胸部x线检查心影可以不大3、超声心动图EF可以正常4、动脉血气分析5、心肌坏死标志物TNT等有无心肌坏死6.、心衰标志物BNP鉴别呼吸困难B型脑钠肽（BNP）和N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断：BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜400pg/mL阴性预测值；BNP>400pg/mL；NT-proBNP>1500pg/mL阳性预测值评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良心衰标志物心衰标志物BNPBNP急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级13主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和临床程度分级(表3)三种KillipKillip法分级法分级14ForresterForrester法分级法分级15临床程度分级临床程度分级16急性左心...
