1/12伏立康唑与两性霉素B脂质体在中性粒细胞减少伴持续发热患者中的经验性抗真菌治疗比较NEnglJMed,Vol.346,No.4·January24,2002：225-234ThomasJ.Walsh,M.D.,PeterPappas,M.D.,DrewJ.Winston,M.D.,HillardM.Lazarus,M.D.,FinnPetersen,M.D.,JohnRaffalli,M.D.,SaulYanovich,M.D.,PatrickStiff,M.D.,RichardGreenberg,M.D.,GeraldDonowitz,M.D.,andJeanetteLee,Ph.D.,fortheNationalInstituteofAllergyandInfectionsDiseasesMycosesStudyGroup摘要背景中性粒细胞减少伴持续发热的患者,通常给予两性霉素B或其脂质体进行经验性治疗，用以预防侵袭性真菌感染。三唑类抗真菌药物能为此提供更为安全和有效的选择。方法在这项随机、多中心的国际临床试验中，比较了新型二代三唑类药物伏立康唑与两性霉素B脂质体在经验抗真菌治疗方面的疗效和安全性。结果本实验共对837例患者进行了疗效评估（其中伏立康唑组415例，两性霉素B脂质体组422例）。伏立康唑组的总体成功率为26.0%，两性霉素B脂质体组为30.6%（95%的置信区间为-10.6～1.6%），这些比例与是否使用集落刺激因子进行抗真菌预防无关。伏立康唑组发生突破性真菌感染的比例低于两性霉素B组（8例，1.9%对21例，5.0%,P=0.02）。与两性霉素B脂质体组相比，伏立康唑组发生输液不良反应（P〈0.01）和肾毒性（P〈0.01）均较低，肝毒性发生率两组相似。伏立康唑组比两性霉素B脂质体组出现更多的一过性视觉改变（22%对1%，P<0.001）和幻觉（4.3%对0.5%，P<0.001）。伏立康唑组有22%的患者由输液治疗改为口服，平均减少1天住院时间（P=0.17）。高危组患者平均减少两天住院时间（P=0.03）。结论对于中性粒细胞减少伴持续发热的患者进行经验抗真菌治疗，伏立康唑是替代两性霉素B制剂进行治疗更为合适的选择。在因癌症接受化疗以及进行骨髓或造血干细胞移植的病人中，侵袭性真菌感染是患者死亡的重要原因[1-3]。在过去的20年中，对于中性粒细胞减少伴持续发热的患者用传统的两性霉素B或两性霉素B脂质体进行经验抗真菌治疗已经成为一个减少真菌感染的治疗标准[4-9]。然而，两性霉素B存在输液反应及与剂量相关的肾毒性等不良反应。两性霉素B脂质体在经验性抗真菌治疗的疗效上等同于传统的两性霉素B，并且可以显著降低确诊性侵袭性真菌感染、肾毒性及和输液相关的不良反应[10-11]，但两性霉素B脂质体制剂由于成本太高而限制了其使用。此外，接受两性霉素B脂质体治疗的患者，还会发生突破性真菌感染、肾毒性和输液相关的不良反应等。三唑类抗真菌药物在经验性抗真菌治疗方面有很好的应用前景[12-13]。氟康唑在此方面有过相应研究，其对酵母菌的窄抗菌谱限制了它的使用[14-16]。伊曲康唑也做过研究，但是其胶囊的生物利用度不稳定，口服液对胃肠道的不良反应严重，使伊曲康唑的应用也受到限制。此外，新的注射用药使用经验非常有限。新一代三唑类抗真菌药物伏立康唑，抗菌谱广，体内活性高，有良好的安全性，生物利用度高[18-20]。因此推断：伏立康唑作为第二代三唑类抗真菌药物，可2/12能与两性霉素B或其脂质体在经验性抗真菌治疗方面疗效相同，毒性却较少。方法研究设计这是一项从1998年3月至1999年9月在全球范围内进行的开放性、前瞻性、随机性、多中心比较伏立康唑与两性霉素B脂质体疗效的研究。中心伦理委员依次对参与该项研究的73个研究中心都进行了审查，病人入选前亲自或由其法定监护人签署书面的知情同意书。NIAIDMSG的资料安全监控委员会成员定期审核资料，保障病人的安全。数据审核委员会由在真菌感染治疗和研究方面有经验的专家组成，审核并按照研究方案定义的入选标准将所有有证明文件的感染（包括确诊和疑似感染）分类[21]。入选、分层和随机合格的入选者必须具备以下条件：年龄≥12岁；因白血病、淋巴瘤或其他癌症接受化疗，或进行造血干细胞移植；因持续发热接受至少96小时系统抗生素治疗（随机前24小时内口腔温度38℃以上）；白血病（随机入组前绝对中性粒细胞计数〈500/mm3超过96小时,24小时内〈250/mm3）。如果在随机入组前已经确诊为侵袭性真菌感染，或丙氨酸转氨酶、碱性磷酸(酯)酶浓度、胆红素在正常值5倍以上者，均不可入组。入...
