急性肠系膜缺血的诊断和治疗进展VIP免费

史堡趟丝苤查!!!!生!!旦筮i!鲞筮!!塑￡!i!』垡g!旦!!!里!!!!!!!!∑!!：!!!塑!：!!急性肠系膜缺血的诊断和治疗进展杨艳丽李铭任庆国齐琳高丰滑炎卿急性肠系膜缺血(acutemesentericischemia，AMI)是缺血性肠病的一种，它是由肠道动脉血供不足或静脉血回流障碍引起的缺血性疾病，总病死率为60％～80％[1]，由动脉原因所致的AMI更为常见。按病因可将AMl分为4类。①肠系膜上动脉栓塞，占40％～50％，为其最常见的原因。②肠系膜动脉血栓形成，占25％～30％，几乎所有患者皆有动脉粥样硬化病史。③非闭塞性肠系膜缺血，约占25％，文献报道其病死率可高达70％[2]。④肠系膜静脉血栓形成，约占5％～15％，主要发生在肠系膜上静脉，很少发生于肠系膜下静脉。AMI的医院内病死率可达59％～93％，早期诊断和快速恢复肠管血循环是改善预后的关键[3。4]。一、临床表现AMI的症状和体征缺乏特异性，与急腹症相似。大多数AMI患者最突出的早期表现是突发的剧烈腹痛，呈绞痛或持续性钝痛，定位不确切，可局限或弥漫，局限者多位于脐周，但腹部检查时却无明显腹膜刺激征，症状和体征分离，这是AMI诊断的重要线索[5]。肠系膜静脉血栓形成者初始症状较轻，后渐加重，常伴恶心、呕吐、腹泻、呼吸急促、脱水、心率快等。肠系膜上动脉栓塞者常表现为急性剧烈腹痛、器质性心脏病及强烈的胃肠道排空症状(即恶心、呕吐、腹泻三联征)，一般腹痛后24h出现便血，这是肠梗死的可靠征象，无前驱症状，来势猛、进展快。上述表现虽无特异性，但对该病的早期诊断有提示作用，对有易患因素如高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉性心脏病、心力衰竭、心房颤动者，一旦腹痛持续2h以上，尤其症状和体征不相称者，应考虑AMI，争取早期诊断和治疗。二、实验室检查较常见的是血浓缩异常、白细胞增多、阴离子间隙增高，疾病进展时患者可能出现酸中毒，淀粉酶、天冬氨酸转氨酶水平可能升高。但这些血清学变化对诊断AMI的敏感度和特异度均较低。有研究认为，存在动脉纤维化的女性若D一二聚体>3．17肛g，提示AMI，敏感度和特异度分别为94．7％和78．6％[5]。高磷酸盐血症和高钾血症多为AMI的晚期表现，且与肠坏死有关。DOI：10．3760／cma．j．issn．02541432，2012．12．024作者单位：200040上海，复旦大学附属华东医院CT室通信作者：滑炎卿，Email：cjr．huayanqing@vip．163．tom·综述·三、内镜检查结肠镜检查是确诊AMI的重要手段，在便血期行急诊内镜检查有助于与炎症性肠病、结肠癌鉴别。内镜下病变呈节段性分布，病变黏膜与正常黏膜分界清晰，黏膜活组织病理检查可见大量纤维素性血栓及含铁血红素沉着叩一。一旦缺血情况改善，症状和病变都可很快恢复。四、病理组织学检查AMI组织学改变缺乏特异性[6]，多可见水肿、出血、中性粒细胞浸润、毛细血管扩张、巨噬细胞内含铁血黄素沉着、腺体结构破坏、肉芽肿形成等，严重者可见广泛的透壁性纤维化和黏膜萎缩。五、影像学检查1．腹部X线片：约25％的AMI患者早期腹部X线片未见异常[7]。x线片出现异常是预后差的征象。随着病情进展，最典型的征象是肠壁因黏膜下水肿增厚或出血形成的“拇指印痕征”[8]。X线片在排除其他原因引起的腹痛方面具一定价值，例如肠梗阻或穿孔等，其显示的肠梗阻可能是肠系膜缺血的早期表现。当出现不明原因腹痛时，行腹部x线片检查是必要的。2．钡剂灌肠：结肠双重对比造影对诊断AMI有重要意义。急性期可见特征性的多发息肉样充盈缺损，称为“指压迹征”或“假性肿瘤征”。亚急性期结肠袋消失，溃疡致不规则龛影，有时呈锯齿样充盈缺损。若肠壁内出现钡剂影则说明坏死深达肌层。3．数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)：肠系膜血管DSA是诊断肠系膜缺血性疾病的金标准，能直接显示内脏血管，是诊断闭塞性和非闭塞性AMI的重要方法，不但可明确病变部位、病变程度和侧支循环情况，还可进行治疗[9j。血管造影显示肠系膜上动脉和(或)其分支管腔不规则狭窄或闭塞，常伴动脉粥样硬化、腹主动脉迂曲、管腔不规则等。DSA可提供几个互补或独立的治疗方法，如动脉内注射血管扩张剂、溶栓及带或不带支架的血管成形术。但DSA是一种创伤性检查，具有潜在...