急性呼吸窘迫综合征——危重医学的重点VIP免费

生垡急姿医堂苤盍垫!!生垒旦箜垫鲞签垒塑垦塾也』垦婴!强丛塑：垒P曼!至Q!!：!堕：!Q：塑!：堡急性呼吸窘迫综合征——危重医学的重点白春学吴学玲蒋进军·341··述评·因此作为一种严重危g-人类健康和生命的疾病，1急性呼吸窘迫综合征在危重医学中的地位ALL／ARDs对危重医学来说既是挑战也是机遇。危重医学已成为一门独立的学科，引起愈来愈多的医学工作者的关注。危重医学包括各种常见的多学科共有的危重病症，尤其是急性器官系统功能衰竭的诊治；而肺脏是严重损伤引起机体全身免疫炎症反应失控过程中最易受损的首位靶器官，如表现为肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成的弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气／血流比例失调，临床上表现为进行性低氧血症和非心源性肺水肿。根据氧合情况的严重程度分别称之为急性肺损伤(acutelunginjury，AU)和急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)。因此ALI／ARDS不是一种独立的疾病，而是多种危重病诱发的急性肺损伤综合征。近年来爆发的流感、严重急性呼吸综合征(SaRS)等疾病，由于其传染性强、病死率高，严重影响了人类健康，引起了世界各国卫生部门的注意，同时亦引起了危重医学的关注，而上述疾病死亡的主要原因就是ARDS。此外ARDS还是重症肺炎、严重创伤、大手术、重症胰腺炎等危重病的常见而危及生命的并发症；而且由于机械通气的普及，需要呼吸支持患者的增多，因机械通气所致的Au亦愈来愈多。因此ARDS近些年来越来越受到危重病专业领域医务人员的重视。基于对ARDS定义的统一，流行病学调查显示Au发病率为每年18／10万，ARDS为每年(13～23)／10万。2005年的研究显示，Au／ARDS发病率分别为每年79／10万和59／10万。由上可见，ALI／ARDS的发病率近年来显著增高，是临床常见的危重病。DOI：10．3760／cma．j．issn．1671-0282．2011．04．001作者单位：200032上海，复旦大学中山医院呼吸科复邑大学呼吸病研究所2急性呼吸窘迫综合征诊断现状及困惑鉴于ARDS在危重病中的重要地位，欧美危重病及呼吸疾病专家联席会议于1994年提出了ALL／ARDS诊断标准[1]，即：①急性起病；②氧合指数(Pa02／Fi02)。<300mmHg(1mmHg=0．133kPa)时为Au，≤200mmHg时为ARDS[不论有无呼气末正压(PEEP)以及PEEP水平的高低]；③正位x线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺毛细血管楔压(PCWP)≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。尽管我国危重医学已有了长足的发展，但对址∥ARDS的认识尚不容乐观。中华医学会重症医学分会于2006年以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，达成关于ALI／ARDS诊断和治疗方面的共识，以期对ALI／ARDS诊断和治疗进行规范拉J。值得一提的是单独的任何一项标准本身不具特异性，特别是当存在高危因素时，肺部浸润阴影究竟是原发病合并肺炎抑或由于并发所致，有时难以鉴别。而且ARDS患者病情重，进展快，大部分患者无法完成诸如胸部CT的检查，况且缺乏特异性的影像和血清学诊断标准，因此诊断困难。此外，有大约20％的ARDS患者可伴有心功能异常改变，即使PCWP>18mmHg，排除诊断ARDS，也可能会出现假阴性。由此可见，目前现有的诊断标准尚有不足之处。为克服上述检查的局限性，可通过测定肺泡水肿液蛋白和血浆蛋白浓度之比，若比值>0．7则有利于ARDS的诊断；若比值<0．5则有利于心源性肺水肿的诊断。由于ARDS早期缺乏特异性表现，病情危重，一旦诊断后往往病情进展快，在疾病的晚期进行干预效果很差。提高ARDS的早期诊断率，是抢救成功、降低病死率的关键，因此在危重病患者中通过临床万方数据·342·症状评分或寻找敏感和特异的血清标志物来早期识别ARDS高危患者非常必要。目前危重病严重程度的评分方法很多，有急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE)、序贯器官衰竭评估(SOFA)等，但用于预测ARDS发生危险的特异性差。可喜的是目前已有肺损伤预测分数(1unginjurypredictionscore，LIPS)，sRAGE(solublereceptorforadvancedglycationendproducts，可溶性糖基化终产物受体，受体可反映I型肺泡上皮细胞受损程度)等用于预测ARDS发生的临床实验”J，我们期待着更多设计严格的多中...