糖尿病围手术期的处理一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前处理五、术中处理六、术后处理一、概述（一）糖尿病患病率我国糖尿病患病率约4%，患病人数超过4000万糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，其中10%～15%为糖尿病患者（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不良会导致代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差手术复杂性增加、并发症多、风险大住院期延长、死亡率高二、手术对糖尿病的影响（一）应激状态手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤1.应激的影响•胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）•胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重•胰岛素需要量增加•胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速2．应激的其它影响VIP、PRL、血管加压素(VP)等水平升高巨噬细胞→白介素-1和肿瘤坏死因子1．白介素-1(内源性致热原)→刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素-2、干扰素等2．肿瘤坏死因子(中毒性休克表现)→低血压、代谢性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等3．应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化•血糖波动•诱发糖尿病急性并发症•麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重（二）代谢率升高•应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多•手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足。（三）致酮症倾向•择期手术：术后3小时酮体可上升2～3倍•禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量•应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体•能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加•胰岛素减少•胰岛素需要量增加三、糖尿病对手术的影响（一）糖尿病增加误诊•糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆•老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：•麻醉意外增加•组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合•免疫功能下降和感染（全身、局部）•微血管病变肾脏病变→肾功能不全神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等•大血管病变心血管病变→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等脑血管病变→暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等（三）低血糖危险性•1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大•2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退→延迟低血糖•药物影响：受体阻滞剂、某些麻醉药→CA反应不足→掩盖低血糖•临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷四、术前处理（一）一般原则•需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同•病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果•手术：手术类别、麻醉方式等•制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）（二）手术类别•小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术•中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术（三）术前检查（四）血糖控制1．控制血糖的目的•不影响脂肪、蛋白质代谢•不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率•有利于伤口愈合•控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失•麻醉和术中用药时不引起低血糖2．血糖控制水平•择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（7～10mmol/L）•眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8～6.7mmol/L•急诊手术：（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下...
