1核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（年度）填报单位（盖章）填报时间2—、基本信息单位名称注册地址使用地址法人代表（签字）联系电话联系人联系电话辐射安全管理机构负责人辐射安全许可证号发证单位发证日期有效期至许可证种类及范围二、放射性同位素、射线装置台账及年度增减情况1、放射性同位素、射线装置台账明细密封放射源台账明细序号核素名称编码活度(Bq)类别工作场所3非密封放射性物质台账明细序号核素名称总活度/年(Bq)频次批准文号射线装置台账明细序装置名称规格型号类别管电压管电流工作场所2、本年度放射性同位素、射线装置变化情况本年度新增密封放射源统计表4批文核活名(Bq)是否理转审批案手5本年度密封放射源收贮、闲置情况收贮源序号核素名称编码活度(Bq)类别工作场所收贮时间是否办理收贮备案手续闲置源序号核素名称编码活度(Bq)类别工作场所闲置时间本年度新增射线装置统计表序号装置名称规格型号类别管电压管电流工作场所批准文号本年度淘汰射线装置统计表序装置规格类别管电压管电流工作场所是否办理台账6号名称型号注销手续三、辐射安全和防护设施的运行与维护情况工作场所基本信息序号名称负责人1、工作场所安全和防护设施有口（□防护安全联锁□报警装置□监控设备□警示标识□工作指示灯□区域划分□放射源暂存库□操作失误、意外照射应急设施□室外探伤安全设施□其它）无口2、安全和防护设施检查与维护有口无口落实情况：7□巡测仪—台□表面沾污仪_台）正常口不正常口3、安全和防护设施改进情况有口（□包装容器□工作场所□贮存场所□运输工具□其他）无口具体情况：4、废弃物处理设施运行维护（1）放射性废液衰变池有口无口衰变池运行情况正常口不正常口放射性废液监测情况自行监测口委托监测口（2）放射性固体废弃物、废液暂存设施有口无暂存设施运行情况正常口不正常口放射性固体废弃物、废液监测情况自行监测口委托监测口5、监测设备运行维护有口（□个人剂量报警器_台□个人剂量计_个无口监测设备运行情况□>l^=i□lsH删纠ffiu=aa|J|D羽浬H?曲V+-4Pb翌噩=481專铢冋®89辐射工作人员变更情况序号姓名性别年龄职称新增/离岗六、工作场所辐射环境监测和个人剂量监测情况及监测数据1、工作场所辐射环境监测情况是口否口自行监测口委托监测口监测结果：2、个人剂量监测及健康管理总体情况序号姓名单位：mSv1季度2季度3季度4季度全年合计七、辐射事故及应急响应情况1、有无辐射事故应急预案10无有口2、辐射事故应急准备工作有口（□应急培训、演练□应急设备的检查和补充）无口落实情况：3、有无辐射事故发生有口（辐射事故等级时间地点发生原因经济损失环境影响采取的应急措施）无口11八、核技术利用项目本年度新建、改建、扩建和退役情况1、发生变化情况有口（□新建□改建□扩建□退役）无口2、项目本年度发生变化是否按规定重新办理环评及验收手续有口无口环评审批部门：环评批复文号：验收审批部门：验收审批文号：九、存在的安全隐患及其整改情况1、自查发现安全隐患有口无口具体情况：2、自查发现安全隐患有无采取整改措施有口无口具体措施：3、自查阶段整改措施完成情况1213填表说明：1、本表由核技术利用单位填写；2、各核技术利用单位应当于每年的1月31日前将本表（同时附电子版）及附件提交辐射安全许可证发证机关；3、各核技术利用单位外照射个人剂量监测周期一般为30天，最长不应超过90天，内照射个人剂量监测周期按照有关标准执行；4、“核技术利用项目本年度新建、改建、扩建和退役情况”一栏中若环评（验收）文件为登记表（登记卡）的可注明有审批意见，无审批文号；5、若表格不够填写可另附；6、涉及到“□”的，在□里打7。13
