输尿管再植手术治疗原发输尿管反流VIP专享VIP免费

临床小儿外科杂志２０１４年８月第１３卷第４期ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＰｅｄｉａｔｒｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，Ａｕｇｕｓｔ２０１４，Ｖｏｌ．１３，Ｎｏ．４ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—６３５３．２０１４．０４．０２４作者单位：首都医科大学附属北京儿童医院泌尿外科（北京市，１０００４５）·讲座·输尿管再植手术治疗原发输尿管反流张潍平输尿管再植或者输尿管膀胱再吻合手术（Ｕｒｅｔｅｒａｌｒｅｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ）是治疗膀胱输尿管反流、输尿管远端梗阻的方法，也是小儿泌尿外科常用手术。在国内由于生物胶注射治疗输尿管反流开展困难，输尿管再植手术应用普及，术式也较多。伴随着微创概念被众多的小儿泌尿外科医师接受，尤其是患儿家长希望使用微创手术达到恢复快、伤口美容等目的，以及各种微创手术设施的进步与完善，经腹腔镜、机器人腹腔镜手术开展逐渐增多。手术方法通常按照输尿管路径分类：经膀胱内、膀胱外入路；也可以根据膀胱黏膜下隧道与输尿管开口相对位置来分类，分为开口上或开口下。也有按照开放和微创手术分类的。一、经膀胱内入路手术沿下腹部，耻骨上皮纹做横行切口，横断腹直肌前筋膜，向上分离至脐下，向下分离至耻骨联合。保护好椎状肌。在中线分开腹直肌，以暴露膀胱。也可以在腹直肌前鞘白线中线打开。将腹膜向上推移，与膀胱顶部分开。沿中线向下打开膀胱至膀胱颈上２ｃｍ。在膀胱顶部和膀胱壁两侧使用牵引线。盘状膀胱牵引器可以提供良好的暴露。在三角区找到输尿管开口，插入３Ｆ或４Ｆ导管做牵引和标记。在松解输尿管之前，可以在黏膜下注射１∶２０００００的肾上腺素减少出血。采用针状电刀距输尿管孔大约１～２ｍｍ的膀胱黏膜上做环形切口。输尿管的松解最好从６点开始，保护输尿管外膜，防止缺血性损伤。轻轻牵拉导管，用直角钳和电灼将输尿管从膀胱上分离出到膀胱外。注意保护好腹膜。对男童，输尿管开口内侧肌层下是输精管，一定要识别，避免损伤。当输尿管可以无张力到达对侧膀胱时，可以依靠经验和实践，通过不同的手术方法，建立膀胱黏膜下隧道。（一）横向推进膀胱黏膜下隧道输尿管再植术（Ｃｏｈｅｎ手术）１９７５年Ｃｏｈｅｎ报道的术式，将分离后的输尿管横跨三角区上方的横向黏膜下隧道，与膀胱黏膜吻合，起到防反流作用。方法：用组织剪沿输尿管开口在三角区上方做横向推进黏膜下隧道，隧道长度与输尿管直径比例是５∶１。当只有一个输尿管再植时，隧道指向对侧输尿管开口上方。当两侧输尿管都再植时，可以在三角区上方做一个隧道供两条输尿管穿过，也可以做两个隧道。如果隧道长度短，可以将输尿管向输尿管开口外上方移位，远离三角区，获得更大的扩展黏膜下隧道空间。也可以裁剪或者折叠输尿管，减小直径，缩短隧道长度。在隧道的起始部，要适当切开膀胱肌层，以免造成输尿管折角梗阻。输尿管黏膜袖口可以保留，并吻合到光滑的膀胱黏膜上。其中输尿管口一定要与膀胱肌层固定一针，防止输尿管回缩。开口应能容纳直角钳头部以免狭窄。Ｃｏｈｅｎ手术简单，效果良好，成功率多达到９９％，已经成为经膀胱内入路最常用的手术。Ｃｏｈｅｎ手术的缺点是新输尿管开口偏向外侧，影响逆行插管、输尿管镜置入。有人推荐经耻骨上膀胱造瘘、经膀胱镜放置静脉导管指导输尿管导管进入，或使用纤维输尿管镜等方法。（二）ＰｏｌｉｔａｎｏＬｅａｄｂｅｔｔｅｒ手术（输尿管口上方隧道）１９５８年Ｐｏｌｉｔａｎｏ和Ｌｅａｄｂｅｔｔｅｒ报道了该术式。黏膜下隧道做在原输尿管开口上方。优点是建立较长的隧道，适合重度反流，而且输尿管开口还在原来部位，不影响输尿管插管和将来可能的输尿管镜操作。缺点是输尿管易移位、形成折角、损伤膀胱后组织，操作比Ｃｏｈｅｎ手术困难，所以后者应用更多。操作：膀胱内输尿管松解后，在原输尿管开口上方，相当于做隧道长度处切开。在ＰｏｌｉｔａｎｏＬｅａｄｂｅｔｔｅｒ最早的描述中，用直角钳盲目经膀胱后方穿透膀胱后壁到新开口。这种操作容易穿入腹腔，损伤肠管、输精管、阴道或其他临近器官。后来改良的方法是用牵引线或静脉牵引器牵拉...