路易体痴呆专家共识VIP专享VIP免费

1/36http:/guide.medlive.cn/路易体痴呆中国专家共识制定者：中国微循环学会神经变性病专业委员会通讯作者：北京协和医院神经科李延峰doctorliyf@163.com2/36http:/guide.medlive.cn/概述路易体痴呆（dementiawithLewybody，DLB）是最常见的神经变性病之一，其主要的临床特点为波动性认知功能障碍、视幻觉和类似帕金森病的运动症状，患者的认知障碍常常在运动症状之前出现，主要病理特征为路易氏体（Lewybody，LB）广泛分布于大脑皮层及脑干。FrederickLewy于1912年首先在原发性帕金森病患者的中脑黑质细胞内发现一种胞浆内包涵体[3]，这种包涵体也被其他学者所证实，并被命名为路易氏体。1960年代有病理学家发现一些痴呆患者的新皮层内也存在有LB，当时认为这种痴呆患者相当少见。直到1980年代新的组织化学染3/36http:/guide.medlive.cn/色技术出现，可以较为容易发现LB，有越来越多的痴呆患者被发现与LB有关。1961年冈崎（Okazaki）等首先对这一类痴呆患者的病理及临床表现进行了详细描述，并提出了DLB这个病名，此后，还出现了其它一些与DLB相关的疾病名称，如弥漫性路易体病（diffuseLewybodydisease），皮质路易体病（corticalLewybodydisease），老年痴呆路易体型（seniledementiaofLewybodytype），阿尔茨海默病路易体变异型（LewybodyvariantofAlzheimer’sdisease）。1995年第一届Lewy包涵体痴呆国际工作会议统一了该病命名，称为Lewy包涵体痴呆，即路易体痴呆（DLB）（ICD-10和DSM-V中还未将DLB列为独立的疾病单元）。4/36http:/guide.medlive.cn/近年来研究认为DLB占老年期痴呆的15%-20%，仅次于阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease，AD），占第2位。关于DLB患病率的流行病学调查很少。根据非基于人口的研究DLB的患病率在65岁以上老年中为3-26.3%,（在所有痴呆中占的比率），与尸检的结果15-25%类似[1,2]。基于少量的人口学调查，在65岁以上人口中，DLB的患病率为0.1-2%,在75岁以上人口中为5%。DLB通常很少有家族遗传倾向。DLB的病因及发病机制目前尚不清楚，研究证实，DLB的胆碱能及单胺能神经递质损伤可能与患者的认知障碍和锥体外系运动障碍有关[2]。遗传学研究发现部分DLB患者和家族性PD患者存在α-突触核蛋白基因突变，该基因产物α-突触核蛋白既是路易体的成分，也是老年斑的成分，5/36http:/guide.medlive.cn/推测可能与DLB的发病有关；此外，APOEε4基因也可能是DLB的危险因素[3]。Lewy体广泛分布于DLB患者的大脑皮层及皮层下核团，它是一种胞浆内的嗜伊红圆形小体。一般认为，Lewy体是α－突触核蛋白由可溶性变为不溶性异常聚集而成，影响α－突触核蛋白表达和代谢的因素可能与DLB发病有关。在部分DLB和家族性PD中有α-突触核蛋白的基因突变，导致其第5位苏氨酸被丙氨酸替代，使α-突触核蛋白从可溶性变为不溶性而异常聚集[2]；神经丝主要为其三联体亚单位异常聚集，影响微管蛋白的功能，使神经元的功能和受损。电镜下Lewy体为嗜锇颗粒混有螺旋管或双螺旋丝。文献报道Lewy小体对泛素化蛋白阳性，而tau蛋白、β-淀粉样蛋白为阴性，说明与AD的典型病理改6/36http:/guide.medlive.cn/变有明显不同。有Lewy体病理特征的疾病较多，其中原发性α-突触核蛋白病主要包括DLB、原发性帕金森病及多发性硬化，此外Alzheimer病患者也可以发现Lewy体[3,4]。尽管对疾病的认识不断提高，但是关于DLB和PD、AD的关系充满争议，尤其是PD在疾病进展过程中出现痴呆症状，许多研究人员认为存在着LB谱系疾病。40%以上的AD脑内会发现LB，这些患者有时也会称之为AD的LBD变异型（LBV-AD），说明AD和DLB有重叠，使得疾病的诊治困难，本共识参照McKeith等执笔的第三次DLB共识,和DSM-5发布的路易体认知功能障碍（NCDLB）的诊断标准，结合最新的研究文献，对DLB的临床、检测、诊断、管理进行系统阐述。7/36http:/guide.medlive.cn/一、临床特点1.临床症状近年来关于AD和PD的前驱期阶段的研究越来越多，对于DLB，也有部分研究认为，在出现典型的DLB症状之前，会存在非遗忘性认知功能损害，波动性的认知损害相对较少见，快动眼睡眠行为障碍、视幻觉、抑郁、谵妄、帕金森综合症样表现、嗅觉减退、...