·诊治思路·贫血病因诊断的思维程序及首诊处理李丽,杨俊超,李艳云,闫纪琳作者单位:056029河北省邯郸市,河北工程学院附属医院血液科【关键词】贫血;病因诊断;治疗【中图分类号】R556【文献标识码】A贫血是一种症状而非一个独立的疾病,引起贫血的原因很多,如恶性肿瘤、消化性溃疡、肝肾疾病、内分泌疾病、代谢疾病、放射因素、外伤等。作为一名全科医生,如何在复杂的病史、症状、体征及实验室检查结果中寻找贫血的病因,及时做出诊断,并根据病因给予及时而恰当的处理实为必要。现结合我们的工作谈谈贫血的病因诊断思维程序及首诊处理原则。1临床资料患者,女,12岁,学生。主因乏力、面色苍白伴呕吐5d入院。5d前患者无明显诱因出现上腹部不适,有时出现上腹部持续性钝痛伴烧心、反酸及呕吐(呕吐物为胃内容物,无血液),病后无发热、精神尚可,大小便正常,曾在其他医院行血常规检查:Hb(61～45)g/L,RBC(2106～2124)×1012/L,MCV81fl,WBC(910～1114)×109/L,分类正常,PLT(45～88)×109/L,给予对症治疗效果不明显来院。既往健康,否认其他病史。查体:贫血貌,巩膜轻度黄染,皮肤、黏膜未见出血点,浅表淋巴结未触及,心肺正常,肝、脾未及,其他正常。Hb50g/L,RBC213×1012/L,MCV7213fl,MCH3014pg,WBC718×109/L,分类正常、PLT142×109/L,网织红细胞01021,外周血可见破碎红细胞约占1%、成熟红细胞大小不一,尿蛋白(++),B超示肝与脾不大、双肾炎性改变,ANA(-)、ds-DNA(-),BUN3415mmol/L、Cr597μmol/L、UA741μmol/L、TBil3012μmol/L、DBil615μmol/L、IBil2317μmol/L、LDH2075U/L、α-HBDH1030U/L、CK374U/L,骨髓像示增生明显活跃,红系明显增生,以中、晚幼红细胞为主,成熟红细胞体积大小不等,粒系增生正常,各阶段细胞数量、比例及形态正常,巨核细胞正常、血小板不少。Coombs试验(-)、Ham试验(-)。入院后第2d出现无尿,贫血逐渐加重,根据病情急剧发展,BUN、Cr逐渐增高,存在微血管病性溶血、急性肾功能衰竭及血小板减少等诊断为溶血尿毒综合征(HUS)。经血液透析、激素及免疫抑制剂治疗逐渐好转。本病较为罕见,有时诊断并不容易,当出现微血管病性溶血、急性肾功能衰竭及血小板减少时应想到本病的可能。2贫血病因诊断的思维程序211贫血是否存在,贫血的程度如何根据临床表现及实验室检查结果不难确立。212根据临床资料及实验室检查结果判断贫血的类型及性质21211常见的贫血类型(1)造血原料缺乏所致贫血,如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血;(2)骨髓造血不良所致贫血,如再生障碍性贫血;(3)血液系统其他疾病所致贫血,如白血病、骨髓增生异常综合征(MDS)、骨髓纤维化、多发性骨髓瘤等;(4)红细胞破坏过多所致,如溶血性贫血;(5)失血性贫血,如各种消化道疾病的出血、妇产科疾病所致出血、外伤所致出血等;(6)其他慢性疾病所致贫血,如SLE、肝性贫血、肾性贫血、内分泌疾病所致贫血、肿瘤性疾病所致贫血、慢性感染所致贫血等。21212详细询问病史是获得贫血病因诊断的重要线索病史询问包括贫血的症状、病程、发展的经过、职业的影响、有无失血史、慢性疾病史、饮食情况、药物使用史、营养状况、家族遗传病史,女性应问月经史及妊娠生育史,儿童应重点询问饮食及特殊嗜好等。有失血病史、大便隐血试验阳性者可考虑消化道出血如消化性溃疡出血、钩虫病、月经失血、痔出血等;有放射线接触史、毒物接触史(如苯、抗癌药物、化学药物如氯霉素、解热镇痛药等)者可考虑再生障碍性贫血、MDS或白血病的可能;既往有肿瘤病史、结核病史、慢性肝肾疾病病史、风湿性疾病或内分泌疾病病史、胃肠道手术史者可考虑慢性病性贫血、营养不良性贫血等。21213全面而详尽的体格检查不但对病因诊断至关重要,而且可了解贫血对机体的影响2121311体格检查应注意皮肤、黏膜的颜色,有无出血倾向,毛发、舌质及舌苔情况,有无反甲,肝、脾及淋巴结有无肿大,胸骨有无压痛等。如皮肤黄染应注意检查溶血情况,皮肤有出血点、胸骨压痛、肝脾淋巴结肿大应做骨髓穿刺以排除白血病等;巨脾考虑骨髓纤维化;肛门检查可了解有无痔疮以排除失血性贫血;毛发枯萎、反甲应注意检查有无缺铁的可能性;舌乳头消失、舌面光滑应注意有无巨幼细胞性贫血;皮肤粗糙、面容臃肿、精神欠佳应...
