指南与解读文章编号:1005-2208(2006)12-0902-05美国NCCN直肠癌治疗规范(2006)解读顾晋作者单位:北京大学肿瘤医院,北京100036E2mail:zlguj@yahoo.com.cn中图分类号:R6文献标志码:A近年来,直肠癌的治疗水平有了较大的发展,特别是新辅助治疗方法的问世以及新的化疗药物的出现,使越来越多的直肠癌病人从这些新的治疗策略中获益。美国NCCN(NationalComprehensiveCancerNetwork,其网站为:www.nccn.org)系由美国著名的肿瘤学家依照临床循证医学(ev2idencebasedmedicine)的资料制定的肿瘤治疗指南,所有的治疗规范均经过大量的临床医学证据证实。到目前为止,NCCN的指南已经被全球的肿瘤工作者广泛采用并作为恶性肿瘤治疗的重要参考依据。在我国,越来越多的肿瘤临床工作者在临床实践中参考NCCN指南,使我国肿瘤治疗日趋规范。因此,认真解读NCCN指南,结合我国肿瘤治疗的实际,是推动我国肿瘤治疗的重要方面。指南———直肠癌临床分期NCCN的指南中采用AJCC(AmericanJointCommitteeonCancer)的TNM分类系统原发肿瘤(primarytumor)。Tx原发肿瘤不能判断T0没有原发肿瘤的证据Tis原发癌:黏膜内或侵及固有膜T1肿瘤侵犯黏膜下T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透肌层进入浆膜下,或无腹膜的结直肠旁组织T4肿瘤直接侵犯其他器官和结构,或穿透脏层腹膜【解读要点———T3与T4的定义(结肠癌和直肠癌的区别)】通常我们知道直肠中下1/3从解剖上部分或完全没有腹膜(没有浆膜层)。对直肠癌中下段肠管来说没有浆膜,但从直肠系膜(mesorectum)的角度来看,没有浆膜的直肠T3与T4的划分就显得十分重要。直肠系膜是指包绕直肠脏层腹膜和壁层腹膜之间的所有脂肪结缔组织、血管、神经淋巴等组织。对直肠癌来说特别是中低位直肠癌,T3是指直肠固有肌层以外的所有系膜组织。只要没有侵犯周围器官组织及壁层腹膜,就属T3。因此,如果肿瘤侵犯了周围组织,包括女性病人的子宫、附件、膀胱、盆壁等就应该归结为T4。这一点和结肠癌的分期是不同的,结肠癌由于有浆膜,所以,如果肿瘤侵犯至浆膜层,我们可以定义为T3,超出浆膜,侵犯至周围器官则认为是T4。指南———区域淋巴结(regionallymphnodes)(N)NX区域淋巴结不能确定N0没有区域淋巴结转移N11-3个转移的淋巴结N24个及以上转移淋巴结MX远处转移不能确定MO没有远处转移M1有远处转移【解读要点:淋巴结和肿瘤周围的癌结节或卫星灶】临床上有时在直肠中下段癌会有系膜中的淋巴结和一些微小癌结节,有时称为卫星灶(satellitelesion)。这种微小的癌结节和淋巴结转移有时是非常难区别的。指南中指出:如果在系膜中有微小结节,且境界清楚,有时可能没有淋巴结的组织学结构,仍应归结为淋巴结转移。如果肿瘤结节形态不规则,应该归结为T分期中,小的结节为V1(血管侵犯),大的结节为V2。因为这些不规则结节可能是血管侵犯的标志。指南———疾病诊断程序病理活检结肠镜检查,胸部X线检查,腹部和盆腔CT检查,血清CEA,内镜超声检查,盆腔MRI。【解读要点:术前检查方法的选择】对于直肠癌病人,术前检查非常重要。通常对进展期的直肠癌,术前辅助治疗的选择主要依据是术前的评估,特别是TNM的术前评价。方法的选择有赖于肿瘤浸润的深度、区域淋巴结的转移,往往需要多种诊断方法综合评估。目前血清肿瘤标记物有许多,但NCCN的指南中仅选择血清CEA的检测。CEA的术前评估对判断手术后局部复发有非常重要的意义。指南———直肠癌的外科原则经肛门切除标准:肿瘤<肠环周30%直径<3cm·209·中国实用外科杂志2006年12月第26卷第12期切缘干净(>3mm)可移动,非固定距肛缘<8cmT1或T2(T2要谨慎,复发率较高)非淋巴血管神经侵犯【解读要点:直肠癌的局部切除规范】对于直肠癌的局部治疗,我们一直没有规范和标准。NCCN的指南明确提出了局部治疗标准,对于我们掌握手术适应证非常有帮助。其规定非常详细、清楚,可操作性强。明确提出了切缘应距肿瘤3mm,肿瘤距肛门<8cm。对于肿瘤的浸润深度,重要的选择是依赖术前的腔内超声检查。对T2期肿瘤,局部切除一定要慎重。如果局部很快复发,处理将是非常复杂,并可能因此引发一系列的社会问题。指南———经腹切除:腹会阴切除或前切除,或应用全系膜切除术的结肛吻合术。治疗方针:在开始治疗以前,外科...
