慢性阻塞性肺疾病基于临床表型的分级和治疗——西班牙指南解读VIP免费

·652·主堡结燕塑受噬盘查垫!堡生!旦筮翌鲞筮!翅堡!i!』!!!竺!墅晒!里亟!!P堡些笪垫!堡：!!!：!!：丛垒!慢性阻塞性肺疾病基于临床表型的分级和治疗——西班牙指南解读孙永昌慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)在临床表现、影像学特征、病程发展和治疗反应等方面存在明显的异质性。表型识别(phenotyping)不仪有助于认识这种异质性，更重要的是具有潜在的诊断和治疗意义⋯。慢阻肺的临床表型(phenotype)可以通过临床观察加以识别，如慢性支气管炎(简称慢支)表型、肺气肿表型和急性加重表型等口“，也可通过无偏差分析(unbiasedanalysis)如聚类分析发现旧J。近年来慢阻肺表型在指导治疗中的意义已逐步显现，如磷酸二酯酶4抑制剂罗氟司特治疗慢支，肺减容术治疗肺气肿(上叶肺气肿)，吸入糖皮质激素(ICS)治疗频繁慢阻肺急性加重等。另一个值得关注的临床表型是慢阻肺和支气管哮喘(简称哮喘)并存o”j，慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(简称慢阻肺全球策略)2014年更新版已将其定义为哮喘一慢阻肺重叠综合征(asthmaCOPDoverlapsyndrome，ACOS)，单独列为一章叙述∽J，但如何根据表型进行针对性治疗仍未提及。值得关注的是，一些国家的学术团体对此采取了更积极的态度，率先制定出基于表型的诊治指南，其中影响较大的是西班牙慢阻肺指南(简称西班牙指南)。从2011年开始，由西班牙肺病学和胸部外科学学会发起，邀请国家慢阻肺战略中的科学团体参与制定新的西班牙指南。该指南的英文版(概要)于2013年发表¨⋯，其主要内容包括3个部分，即慢阻肺表型的定义和识别、病情严重程度评估及治疗建议。其创新之处在于，以临床表型为基础治疗慢阻肺稳定期患者。笔者认为西班牙指南虽然有其区域性，并不一定适用于其他国家或地区，但对于临床表型的分析和利用，该指南确实在一定程度上反映了本领域的研究进展和临床实践变化，其中有些内容也是我们在学术研究和临床实践中经常涉及的问题。个人认为，该指南对于认识不同的慢阻肺治疗策略，了解发展动向，甚至对于指导临床实践，都具有很好的参考价值，在此简要介绍如下。一、慢阻肺表型西班牙指南提出，从生物学、流行病学、预后和治疗等角度，特别是在个体患者层面上，可以识别出不同的表型。指南专家组在进行了充分的讨论后，结合典型肺气肿、慢支、急性加重和慢阻肺一哮喘重叠的特征，提出了4种与预后和治吸科DO／：10．3760／cma．j．issn．10014)939．2014．09．006作者单位：100730北京，首都医科大学附属北京同仁医院呼．诊疗方案．疗相关的表型：A型：具有慢支或肺气肿的非频繁急性加重患者(infrequentexacerbatorswitheitherchronicbronchitisoremphysema)；B型：慢阻肺一哮喘(overlapCOPD．asthma)患者；C型：以肺气肿为主的频繁急性加重患者(frequentexacerbatorswithemphysemapredominant)；D型：以慢支为主的频繁急性加重患者(frequentexacerbatorswithchronicbronchitispredominant)，见图1。该指南对各表型的确立依据进行了讨论，并提出相应的治疗建议。鎏篓蓦栅?翥垂慢阻肺一哮喘重叠表型C：D··-··············：⋯··········⋯-··：·······B····-·A肺气肿表型慢支表型注：A：有慢性支气管炎(慢支)或肺气肿的非频繁急性加重患者；B：慢阻肺一哮喘重叠患者；C：以肺气肿为主的频繁急性加重患者；D：以慢支为主的频繁急性加重患者图1慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)的l}缶床表型有慢支或肺气肿的非频繁急性加重患者：非频繁急性加重的定义为每年急性加重<2次。识别该表型的重要性在于，目前尚无针对非频繁急性加重患者的抗炎治疗方法。这种表型的治疗以单独或联合支气管舒张剂为基础，重度患者可联合茶碱。慢阻肺一哮喘重叠患者：该表型的特征是在不完全可逆性气流阻塞(FEV．／FVC<70％)基础上，伴有阻塞可逆性增加的症状或征象(如发作性喘息、支气管舒张试验阳性和呼气流量峰值变异度增大)。慢阻肺发生率的流行病学研究结果显示，年轻的哮喘患者因吸烟而发生不完全可逆的气流阻塞(即慢阻肺)，其疾病特征与无哮喘的慢阻肺患者有所不同。在第1种情况中，变应性鼻炎、支气管高反应性、喘息症状及血浆...