·438··名医经验荟萃·生垦生直匿箜金竖痘苤查；QQ§生§旦筮§鲞笙!塑时振声教授治疗蛋白尿经验李平①近十年来，人们对蛋白尿的重要性有了新的认识，最近的临床和实验资料提示蛋白尿对肾疾病进展是一个独特的危险因素。大量的前瞻实验提示，大量蛋白尿伴随着的结果是肾功能降低或发展为肾衰竭。动物实验表明，持续性蛋白尿常常伴随着在近曲小管胞浆中蛋白(白蛋白和IgG)积聚的大量增。加。在这种情况下，可观察到基底膜完整性的丧失和小管细胞成分的溢出伴随着炎症和纤维化的结局。给正常大鼠口服大量的白蛋白可以出现“高负荷”蛋白尿，最终导致肾小球硬化、间质炎症和纤维化。正常情况下，近曲小管接触少量的白蛋白，小量的再吸收过程清除尿中所有的白蛋白，24h中只有几微克的白蛋白被滤出。随着蛋白量的增加和蛋白存在形式的改变，在体外实验中近曲小管随着一系列炎症和成纤维细胞因子表达的增加表现了表型的改变。大量的临床资料表明，。肾病综合征和持续性蛋白尿患者预后不良。在局灶性肾小球硬化、膜增殖性肾小球肾炎、膜性肾病、IgA肾病、糖尿病肾病和慢眭肾移植排异反应中，蛋白尿是肾脏病进展和病死率增加的显著独特的决定因素。事实上这些疾病的缓解，尿蛋白排泄的减少，不论是自发的还是应用免疫抑制剂治疗所致，都可改善存活率。著名肾病专家时振声教授在蛋白尿的治疗方面给我们留下了很多宝贵的经验，总结如下。1时振声教授对蛋白尿病因病机认识蛋白尿是慢性肾炎的主要临床表现之一，亦是慢性肾炎疾病进展的主要原因。时振声教授将蛋白尿的病机归于“精气下泄”范畴。时教授认为，“精气”等宜藏不宜泄，肾为“封藏之本，受五脏六腑之精而藏之”；脾主统摄升清。若肾不藏精，或脾不摄精，或脾不升清，便可致精气下泄而出现蛋白尿。①卫生部中日友好医院(北京100029)综观慢性肾炎的基本病机，亦以脾肾虚损贯穿始终，故似可认为脾不摄精、清气下陷和肾不藏精、精气下泄是导致慢性肾炎蛋白尿的直接病机。时教授注意到：人体是一个有机的整体，“五脏相通，移皆有次”，所以其他脏腑的病变亦可影响脾肾，致脾不摄精，肾不藏精。《素问·经脉别论》云：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散津，上归于肺，通调水道，下输膀胱⋯⋯。”表明饮食精微的吸收输布与各脏腑相关。如肝病，疏泄失司，中则侮土，脾不升清，精微下陷；《格致余论》谓“主闭藏者肾也，主疏泄者肝也”，若肝失疏泄，能致肾不闭藏，精气外泄。说明肝之疏泄失常可以形成蛋白尿。又如肺气贲郁，宣降不利，脾气上输之清气不得归于肺而布散全身，径走膀胱，亦可形成蛋白尿。因此，在蛋白尿的治疗上时教授提出了健脾法、补肾法、治肺法和治肝法。就邪实而言，时教授根据临床经验提出蛋白尿主要的实邪有湿热、风邪、瘀血等。蛋白尿的治疗又有祛风法、清利法和活血法。至于这些因素和慢性肾炎蛋白尿究竟孰因孰果，时教授认为不可一概而论，当具体分析。在临床上，如有些患者蛋白尿长期不消，用调理脏腑功能、健脾固肾的方法难以取效，而加用清利湿热之品后，蛋白尿能很快消失；又如有些患者，由于体内感染灶的存在，致使蛋白尿顽固难愈，或有的患者蛋白尿一度转阴，因感染再度复发。西医所谓的感染，其临床表现主要相当于中医的湿热或热毒，在慢性肾炎中湿热更为常见，因而在慢性肾炎蛋白尿的病理因素中，湿热占有相当重要的地位。时教授还注意到，许多病人因感冒不愈而蛋白尿不消，或蛋白尿转阴常因感冒而复发。他认为风邪与尿蛋白有特殊的关系，尿中泡沫多辨证当属风。“风性开泄”为其重要特性。既然感冒风邪可致腠理开泄而汗出，那么感受风邪致精气不固形成万方数据蛋白尿的机制也就不难理解。时教授常常对我们说，慢性肾炎病程冗长，符合“久病人络”、“久病必瘀”的传统理论。而瘀血既成之后，又常使蛋白尿顽固难消，非活血化瘀不可以取效。瘀阻肾络，精气不能畅流，壅而外溢，故精微下泄而成蛋白尿。关于慢性肾炎血瘀的实验指标已经注意到有血液流变学改变、血小板功能改变、血尿纤维蛋白降解产物(FDP)增高、肾静脉血栓形成等。2时振声教授治疗蛋白尿七法介绍2．1健脾法时教授认为此法主要用于慢性...
