全膝关节置换术后胫股关节不稳定VIP免费

��DOI:10.3877/cma..jissn.1674-134X.2011.01.017��作者单位:100035�北京积水潭医院矫形骨科��通讯作者:周一新�E�mia:lorthoyixin@yahoo.com�综述�全膝关节置换术后胫股关节不稳定张亮�周一新�周乙雄��胫股关节不稳定是导致全膝关节置换术(totalkneearthroplasty,TKA)术后膝关节功能障碍的常见原因之一。目前国际常用的膝关节协会评分(KneeSocietyScoring,KSS)系统将TKA术后明确的胫股关节不稳定界定为膝关节冠状位松弛超过15及前后方向位移超过10mm。目前因胫股关节不稳定而接受翻修术者约占膝关节翻修总数的10%~22%,且翻修时间为平均术后4年[1-5]。随着髌股关节并发症的减少与假体固定技术的提高,该比例呈现不断上升的趋势,日益受到众多学者的密切关注。一、TKA术后胫股关节不稳定的原因TKA术后胫股关节的稳定性主要取决以下因素:(1)假体动态及静态稳定结构;(2)胫股假体吻合度;(3)假体后方限制性以及;(4)软组织平衡技术[6]。源于上述因素的各种问题造成了TKA术后的急慢性不稳定表现。这些问题包括:(1)屈伸间隙不平衡;(2)内外侧软组织不平衡造成屈伸间隙不对称;(3)下肢力线及假体对线不良,如假体内外翻位放置或前突等;(4)伸膝装置破坏;(5)非对称性截骨;(6)外伤;(7)软组织慢性牵拉及(8)聚乙烯衬垫磨损等。二、TKA术后胫股关节不稳定的分型根据成因及临床表现特点,TKA术后胫股关节不稳定按不稳定发生时膝关节的屈曲程度分为伸直位不稳定、屈曲位不稳定与中度屈曲位不稳定三型。按股骨与胫骨间丧失正常对合关系的方向分为内外翻不稳定、前后方向不稳定或旋转不稳定。一般情况下,内外翻不稳定常发生于膝关节伸直位,前后方向不稳定常发生于膝关节屈曲位,旋转不稳定则是一种常合并内外翻及前后不稳定的复合模式。1.屈曲位不稳定。前后方向屈曲位不稳定的主要原因是屈伸间隙不平衡。屈伸间隙由切骨及软组织松解产生。屈伸间隙不平衡的影响因素包括:(1)内外侧软组织平衡;(2)股骨假体前后径及旋转方位;(3)股骨后髁截骨量;(4)胫骨平台截骨后倾角度及(5)后交叉韧带(posteriorcruciateligamen,tPCL)的保留与替代等。如果屈曲间隙大于伸直间隙,膝关节会在屈曲位松弛,甚至存在后脱位之虞。这与手术技术密切相关。如在切骨时采用前参考技术,虽可保证前方截骨的准确性,但会增加屈伸间隙不平衡的发生率;如选用后参考技术,则可更好地控制屈伸间隙的匹配,但要以发生股骨前方假体切迹或前突作为代价。PCL的过度松解或切除也可使屈曲间隙增加。有研究显示在尸体标本上松解PCL可使屈曲间隙平均增加5mm。股骨假体旋转不良也可导致一系列问题,如产生梯形的屈曲间隙、髌骨轨迹不良及屈曲位非对称性侧副韧带松弛。有研究报告股骨假体内旋超过3可致屈曲位外侧软组织松弛,而股骨假体过度外旋可致腘肌腱张力异常[7,8]。此外,应注意术前和术后某些参数对于膝关节稳定性的影响。研究证明,术前膝关节屈伸角度与术后前后方向的稳定性之间存在显著关联性。术前存在屈曲畸形者往往需要采用较薄的聚乙烯衬垫来适应较窄的伸直间隙,引起屈曲间隙增加,术后前后方向稳定性下降。2.中度屈曲位不稳定。早期TKA术后出现的中度屈曲位不稳定主要和假体设计有关,多见于前方与远端移行部分较锐利的股骨假体,又称盒状股骨假体,即使术中获得了屈伸间隙平衡,患膝伸直与屈曲90位稳定,但中度屈曲(如30)时膝关节失稳。随着近年来假体设计的不断改进,这种不稳定的主要和关节线�92�中华关节外科杂志(电子版)2011年2月第5卷第1期�ChinJJointSurg(ElectronicEdition),February2011,Vo.l5,No.1水平改变以及屈伸间隙不平衡引起。现代绝大多数全膝关节系统都是在0伸直位和屈曲90位完成间隙的平衡,而正常膝关节在中度屈曲位侧副韧带起止点相对接近而出现张力下降,如TKA术中股骨远端切骨不当将进一步改变侧副韧带张力从而造成中度屈曲位不稳定。对于屈曲畸形病例常常需要在术中增加股骨远端切骨量以增加伸直间隙,这样在中度屈曲位侧副韧带的起止点更加接近,松弛度进一步增加,对于中度屈曲位关节的内外翻稳定性的控制能力减弱。这种情况在我国颇为普遍,宜重视。对于PCL保留型(PCL�retaining,CR)假体而言,由于前交叉韧带(anterio...