内科完整病历VIP免费

病历记录姓名：杨香萍出生地：湖南省怀化市辰溪县石壁乡新居坪村九组性别：女民族：汉族年龄：16岁职业：粮农婚姻：未婚住址：贵州省玉屏县田屏镇长冲村联系电话：15858120639电子邮件（E-mail）：无入院时间：2011-12-10记录时间：2011-12-10病史陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：四肢皮疹一月余，加重一周。现病史：患者自述1月前爬山后发现四肢出现少量针尖样出血点，初为红色，压之不褪，伴瘙痒，无脱皮，数日后变成暗褐色。无鼻衄，无齿龈出血，无发热畏寒，无明显头痛乏力，无上腹不适及疼痛，无腹胀，无呕吐及黑便。无四肢关节疼痛，无血尿，未予重视。出院后患者病情平稳，半月前受凉后出现发热（具体体温不详），伴咳嗽，咳白色黏液痰，无恶心、呕吐，无咯血，无胸闷、胸痛，在当地予“抗感染、止咳”等治疗（具体用药不详），患者症状好转，今遵医嘱为求进一步诊治入院。起病以来，精神食纳睡眠好，体力可，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认手术史，三年前曾被木头砸中头部，自行止血后未进一步处理。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：咳嗽、咳痰半月，无呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。消化系统：无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸及腹泻、便秘史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色正常，无水肿、肾毒性药物应用史、铅汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播史。造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血、牙龈出血、骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发及第二性征改变。神经系统：无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力及智力减退。运动系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。个人史：生于贵州省玉屏县，久居本地，在家务农，否认血吸虫疫水接触史，无饮酒史，有吸烟史20年，1包/天，否认毒物接触史。无冶游史。婚育史：20岁结婚，非近亲结婚，配偶体健，育有1子2女，子女均体健。家族史：父母去世，兄弟姐妹体健，否认家族遗传病及传染病史。体格检查体温：36.3℃脉搏：72次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，精神尚可，自主体位，无异常步态，查体合作，问答切题，全身皮肤黏膜未见黄染，皮肤颜色正常，弹性好，无温度升高或降低，无皮疹、出血，无蜘蛛痣，无皮肤溃疡，无头发、眉毛脱落，全身浅表淋巴结未触及肿大，无瘘管。头颅无畸形，无压痛，无肿块，头皮无脱屑，头围56cm。面部及颈后浮肿，眉毛无脱落，双眼睑浮肿、苍白，无淤血、硬结、瘢痕，睑缘无内、外翻，无倒睫，睫毛根部无脓痂、溃疡，双侧睑裂对称，闭合功能正常，结膜光滑，无充血及水肿，无乳头肥大，无滤泡增生，无瘢痕形成，无溃疡，无睑球粘连，无新生物及异物，眼球活动自如，无突出，无震颤，无斜视，无压痛，角膜透明、光滑，无出血、云翳、白斑，无新生血管生成，无角膜后沉着物，巩膜瓷白色，不透明，无黄染、出血，无压痛，虹膜纹理清晰，棕褐色，无新生血管，无前、后粘连，无震颤，双侧瞳孔大小约3cm，等大等圆，居中，边缘整齐，对光反射灵敏，幅鄹反射灵敏。耳廓无畸形，双侧对称，无瘢痕，无附耳，无瘘管，牵拉无疼痛，外耳道无溢脓，鼓膜椭圆形，颜色正常，无穿孔，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，无鼻翼扇动，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口腔无异味，口唇红润，无苍白、发绀，无干燥、皲裂，无肿痛，无上唇裂开畸形，唇周皮肤无疱疹、溃疡、疼痛，口腔黏膜光滑，颜色正常，无出血点，无白色凝乳状斑块，无黑色素沉着，无黏膜溃疡，牙齿32颗，乳白色...