麻醉病例 房颤VIP专享VIP免费

患者女81岁52kg因上腹疼痛20天,加重3天入院,诊断为胆囊炎、胆结石，拟作开腹单纯胆囊摘除。既往无高血压、心肺肝肾特殊病史，能每天上街买菜，但上2-3楼“感累”。体格检查：T36.8℃R20次/分P80次/分BP121/65mmHg神清合作,发育营养好，略胖，心（心界不大、律齐、80次/分、瓣膜区无未闻及杂音）、肺（-）、腹（-）实验室检查：血常规、肝肾功、凝血功能、血糖、电解质均在正常范围EKG：窦性心律、律齐、电轴不偏、窦缓（58次/分）X片：心肺未发现异常B超：胆囊结石麻醉经过：常规检查麻醉机、监护仪；在监测生命体征、开放静脉通道后，先静滴长托宁0.4mg(4ml)后静注咪唑安定1mg、芬太尼0.1mg、异丙酚40mg、维库溴胺6mg，3分钟后一次顺利插入7.0气管内导管。在等待维库溴胺显效时，心率46次/分，血压84/50mmHg，静注阿托平0.05mg，插入气管导管后，正固定导管时，突然出现心率达170~200次/分，房颤，血压维持100~110/70~80mmHg。问题:1.患者的病情特点？本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览1.高龄(WHO:45~59岁---中年60~74岁---较老年75~89岁---老年＞90岁---寿老年2.既往无心脏病史（心功能尚可）,有窦缓,非病窦；3.诱导后出现心率明显变慢；4.插管后出现心动过速；2.心率变慢原因及处理?本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览一.心率由70次/分左右到46次/分可能原因:1.原有窦缓（迷走神经张力高，老年人多见，非病窦）2.长托宁作用（量小0.075mg/kg，静滴）;3.芬太尼作用;二.老年患者使用阿托品：老年患者是给小量，有利调整心率三.麻醉期心率慢是否需阿托品处理:主要看血压,一般暂不处理。本患者高龄,恐心率太慢致血压太低,影响心肌灌注;恐阿托品对心肌应激性增加——>给小量(0.05mg)3.如何进行心动过速的快速判断？本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览1.首先判断是否是正常心电图？QRS向上、波形窄（0.06~0.10秒）波动整齐规则,心率60-100次/分，P-R间期（0.12~0.20秒）,每一个直立P波后都有一个QRS心率>100次/分:心动过速成立!2.心动过速是室上性还是室性?3.临床上房颤较房扑为多；房颤发病率（除心脏病人）随年龄增长而发病率增加：30-62岁2%，＞75岁8%~11%（与心血管病和年龄有关）平均年龄是75岁，75~85岁占2/3,》75岁男性比例高（但因女性数量多，实际发病多）心律失常和高血压在老年人围术期易发生；（常因麻醉过浅、刺激过强）4.此患者插管后出现房颤可能原因？本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览高龄（室上性与室性期前为多）;插管刺激;阿托平增加心率作用(量小）；麻醉过浅（药量对此患者小？）存在潜在的左室功能障碍（有因果关系）5.快速房颤处理原则?本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览内科对首次发生房颤的处理1.找病因：心内和心外原因有心脏病—用药或转复律；采取“一看二等”（一般24h消失）麻醉围术期分析麻醉浅？（加深麻醉）刺激强？（停止刺激）心率未下降？迅速控制心室率-->治疗的基本原则!6.为什么和如何控制心室率?本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览心房正常功能的丧失--》心房颤动心功不全的最主要机制控制心室率原则：通过药物来改变房室结的传导特性迅速控制心室率的治疗常用β受体阻滞剂（Ⅱ类药艾司洛尔等）；可用延长复极类药（Ⅲ类药胺碘酮）；钠通道阻滞剂(Ⅰ类药普鲁卡因胺、利多卡因、普罗帕酮)嘌呤激动剂（Ⅳ类药腺苷）钙通道阻滞剂（Ⅳ类药：维拉帕米、地尔硫卓等）洋地黄糖苷类（Ⅳ类药：西地兰）本例患者对快速房颤处理过程：1.首先想到可能麻醉浅---加深麻醉（吸入）；2.迅速静注艾司洛尔5mg，（P200降到120~140次/分）；3.西地兰分三次缓慢静推0.4mg,（P稳定在110次/分左右）血压仍可维持在术前水平（未用升压药）（西地兰有使心率规则化的作用；同时有增强心肌收缩力；有缓慢减慢心率的作用）7.是否可以进行手术?本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览决定手术：1.在心动过速时、处理过程中血压一直平稳；2.药物处理有效；3.为减少再次麻醉可能带来的同样的情况相对稳定情况下：静滴参附5支；联系ICU；尽量缩短手术时间；术毕情况：未醒，P90~100次/分，房颤BP116/80mmHg，SpO2100%,EtCO236mmHg（机控）到ICU:作好详细的术后交班、术后每天随访。术后1~2日：P80次/分左右，心律齐(次日下午)，血压平稳，恢复良好。术后一周：痊愈出院。