·450·JOURNALOFBASICANDCLINICALONCOLOGYV01．22No．5Oct．2009探讨有上腹部手术史的进展期远端胃癌的手术方法曹洪良(张家港中心医院外科。江苏张家港215600)摘要：目的探讨有上腹部手术史的远端胃癌顺行根治手术的临床应用。方法选取20例曾有过上腹部手术史的进展期远端胃癌，手术中采取先切断胃体再提起远端胃，向十二指肠方向进行清扫切除的方法。结果全组无手术死亡，无术中及近期的吻合口瘘、胰瘘、腹腔内出血等并发症，获得毕氏I吻合的机会明显增多，随访15例未见吻合口复发，2例行毕氏Ⅱ式吻合的有明显的反流性胃炎症状，死亡6例。结论曾经有过上腹部手术史的进展期远端胃癌的顺行根治术具有解剖清晰、方便清扫、副损伤少等优点，在极大多数的情况下可以首选。关键词：上腹部手术史；进展期远端胃癌；顺行切除中图分类号：R735．2；R730．56文献标识码：B文章编号：1673—5412(2009)05—0450—03远端胃癌的发病率在胃癌中是最高的，手术是其主要的治疗方法，通常采用的方法有先切断十二指肠然后再切断胃体的逆行切除方法和先切断胃体再提起远端胃清扫后再切断十二指肠的顺行切除方法¨。21。我们选取有上腹部手术史的20例进展期远端胃癌，采用顺行切除的方法，取得了满意的效果，现报道如下。1材料与方法1．1临床资料1996年1月至2008年2月收治曾经有过上腹部手术史的20例进展期远端胃癌。男性13例，女性7例；年龄36—76岁，平均年龄52岁。18例距本次手术时间5年以上，2例系腹腔镜胆囊切除术后2个月。右半结肠癌根治术1例；胆囊切除术9例，其中6例行腹腔镜胆囊切除术；胆囊切除并胆总管探查术5例；胃窦部溃疡穿孔史修补术3例；十二指肠球部溃疡穿孑L修补术2例。术前CT增强扫描检查，所有病例胃窦部上下均有肿大淋巴结，其中13例肿瘤累及胰包膜；术前病理学检查，高分化腺癌6例，中分化腺癌8例，低分化腺癌3例，印戒细胞癌3；按照TNM分期，Ⅱ期6例、HIa期lO例、19b期3例、Ⅳ期1例。1．2手术方法正中切口迸腹，以能充分暴露为标准，探查后发现胃窦区域及肝门区域由于大网膜、横结肠系膜等组织包裹粘连，导致解剖不清，而且有的肿块还比较固定，幽门上下有明硅肿大淋巴结，提起大网膜及横结肠，从横结肠中部开始，电刀先剥离左侧半的大网膜、横结肠系膜前叶及胰包膜达胰腺上缘，靠脾下极电刀切断胃网膜左动脉和静脉．清扫No．4sb淋巴结。距离肿瘤边缘6cm处确定大弯侧的切断点，暴露小网膜，沿肝下无血管区电刀切断小网膜，直到贲门，提起作者简介：曹洪良(1965一)，男，翻主任医师，主要从事普外及肿掴外科临床工作。E-mail：zj曲leao@126．corn胃体找到胃胰皱襞，分别用电刀切断胃左静脉和左动脉并清扫No．7站的淋巴结，沿贲门及腹段食道右侧，切断迷走神经，分别清扫No．1及No．3站淋巴结，距离肿瘤6Cill处，确定小弯侧切断点，大弯侧切断点站上两把止血管钳夹住约4till的胃大弯组织，豫钳问切断后，用9em的闭合器斜向小弯侧切断点，进行关闭，电刀切断胃。将远端胃向右侧翻转，显露胃胰间隙，进一步剥离右侧胰包膜、右侧半的大网膜、横结肠系膜前叶，清扫No．15站的淋巴结，顺着肝总动脉，向右侧解剖，可轻松找到胃十二指肠动脉、肝固有动脉、胃右动脉，清扫No．8a站淋巴结，然后电刀切断结扎胃右动脉，清扫No．5站淋巴结，明确肝十二指肠韧带内的重要结构关系后将肝门处大网膜等粘连组织沿肝面向下剥离，清扫No．12a站淋巴结，暴露胃结肠静脉干，靠根部电刀切断胃网膜右动静脉，完成No．6淋巴结的清扫，直视下电刀游离十二指肠球部后壁至少3cm，常规切开十二指肠外侧的腹膜，进行胰十二指肠后方及胆总管下端的探查，如发现肿大的淋巴结并予摘除。幽门下2em切断十二指肠，移去标本，开阔视野，进行二次的淋巴结清扫嵋1，可以方便地清扫No．9、No．11P、No．12p、No．14v等处的淋巴结，清扫完毕后用温热的低渗液体浸泡冲洗腹腔后，术者更换手套及器械后用吻合器吻合。最后腹腔内置入l000mL生理盐水和化疗药物5．Fu1．0，术后腹腔引流管暂时不开放，以利于肿瘤药物杀死可能脱落的癌细胞。2结果全组无手术死亡病例，手术顺利，平均出血约150mL，平均手术时间约2h，16例行毕氏I...
