人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗规范(1)VIP免费

人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗规范人工心脏瓣膜置换术后，由于置入的人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，容易激活凝血机制而导致血栓形成。如发生血栓脱落，则会造成各脏器血管栓塞，引起相应并发症。严重者甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死。因此，人工心脏瓣膜置换术后常规要求抗凝治疗。（一般而言，生物瓣需6个月左右的短期抗凝，而机械瓣则须终生抗凝。）如何正确掌握抗凝治疗是减少换瓣术后并发症，提高病人生活质量的一个重要环节。一、抗凝药物的选择当前瓣膜置换术后使用的抗凝药物主要有四类：（1）香豆素类药（华法林）；（2）抗血小板类药（潘生丁、阿司匹林等）；（3）肝素/低分子肝素。（4）凝血酶抑制剂（西米拉坦）。研究表明，人工心脏机械瓣置换术后未用抗凝药物者，其栓塞率为4%病人年；采用抗血小板药物抗凝者，栓塞率为2.2%病人年；而采用香豆素类药物抗凝者，栓塞率最低，为1%病人年，说明后者抗凝效果最好。因此，目前公认人工瓣膜置换术后抗凝药物首选华法林（Warfarin）。西米拉坦（Ximelagatran）作为华发林可能的替代药物目前还尚需长期临床试验的观察以确定其疗效。二、华法林的药理作用华法林为维生素K拮抗剂，它能妨碍维生素K参与Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷氨酸残基的γ-羧化作用。使用华法林后，肝脏仅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有凝血因子的抗原性，而无凝血活性。因此，华法林在体外无抗凝作用，只在体内有效。服用华法林后，虽然上述四种凝血因子的合成受阻，但体内原存的凝血因子的代谢需要一定的时间，华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ耗竭后才能出现。华法林口服后36~48h起效，而完全发挥抗凝作用需要72~96h。一次给药抗凝作用可维持3~4d，停药后，随着新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需经多日渐渐恢复。华法林水溶性好，口服后迅速由胃肠道吸收，其生物利用度>95%，健康人于90min后血浆药物浓度即可达到最高峰，其半衰期为36~42h。在服用过程中，血浆中97%以上的药物与血浆蛋白结合，并且很快聚集于肝脏，通过不同代谢方式形成R-华法林(R-W)和S-华法林(S-W)两种同分异构体。在体内，发挥药理作用的是华法林的游离型，它被肝微粒体酶水解为具有微抗凝作用的代谢产物后由肾脏排出体外。三、华法林的给药方法华法林给药有维持量给药法和饱和量给药法两种。维持量给药法适用于不需要紧急抗凝的病人，为术后1~2天引流量明显减少或拔除引流管后口服华发林抗凝，开始每天用小剂量(2.5~3mg)，2~3天后根据检验结果调整用药量，一般7~14天后可达到稳定抗凝效果。饱和量给药法适用于抗凝治疗比较紧迫的病人，为术后1~2天开始静脉使用肝素(0.5mg/kg，Q4~6h)和口服华法林共同抗凝，华法林每天5~10mg，连续应用3天，当4~5天后PT/INR达到治疗范围时停用肝素，以后华法林改为维持给药，再根据检验结果调整用药量。由于术后早期患者体内凝血因子仅及正常的46%~62%，维持给药量的华法林并无栓塞的危险，而饱和量给药法可使凝血因子Ⅶ活性迅速降低，容易引起患者用药过量，在治疗的最初几天里病人有抗凝出血的危险，所以华法林抗凝采用维持量给药法更为安全和简便。通常于术后第1天或第2天病人能进食时，开始每天口服华法林2.5mg，2~3天后根据检查结果调整用药量，每2天测定1次，每次酌情增减1/4或1/3，一般2周左右即可达到稳定量。对于术后不能早期进食的病人，术后第2天开始使用肝素抗凝，每次按0.5mg/kg静脉推注，每4~6小时一次。待病人可进食后，再开始口服华法林同前。对于瓣膜置换术后采用华法林抗凝治疗后仍有血栓形成，华法林抵抗，或服用较大剂量华法林（>5mg/d），PT/INR仍不能达到目标范围者，可在使用华法林抗凝的基础上，加用抗血小板药物，如阿司匹林。对此类病人常规加用阿司匹林100mg/d口服。一般认为，老年人、冠心病或卒中的患者联合应用阿司匹林和华法林可能更有意义。值得注意的是阿司匹林联合华法林抗凝治疗虽可以减低血栓栓塞发生率，但同时出血危险性也增加，特别是胃肠道出血的危险性显著增加。四、抗凝监测及标准凝血酶原时间...