脑出血合并深静脉血栓的护理神外三科黄婷主要内容一、病史汇报二、辅助检查三、护理计划四、相关链接五、查房总结一、病史汇报患者，谢来秀，女，67岁。管床医生：张宇强。诊断：1、脑出血术后颅骨缺损；2、肺部感染；于2013-04-0812:35因“脑出血术后9天余”入院，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，D＝2.5mm，对光反射减弱。患者行血肿清除术+去骨瓣减压术第9天由当地医院转入我科，头部置有硬膜下引流管一根，现已拔除。已行气管切开，留置尿管与胃管各一根，各管道均保持通畅。既往无药物过敏史、外伤手术史、高血压、心脏病、糖尿病史。查体：T：37.0P℃：92次/分R：20次/分BP121/71mmHg目前患者神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，D＝2.5mm，对光反射减弱。气管切开保持通畅，咳白色痰，量较前减少。头部伤口愈合良好。病程中伴有双下肢深静脉血栓形成，右下肢肿胀明显，给予抬高制动，50%硫酸镁湿敷，现右下肢及左上肢肿胀已消退。给以祛痰，营养神经，扩管，溶栓，抗感染等对症支持治疗。1级护理，鼻饲流质饮食，大便1-2天/次。自理能力评分为0分，Braden评分为13分，坠床风险评分：9分，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，左上肢肌力3级，左下肢肌力1级，肌张力正常。双下肢无明显肿胀，皮温正常、足部动脉波动明显。Glasgow昏迷评分标准？最高分？最低分？睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过神2无反应1Glasgow昏迷评分法二、辅助检查2013-04-10颅脑\胸部CT示：颅脑术后改变，双肺感染性病变；2013-04-11双下肢深静脉彩超示：右侧深静脉血栓形成。右下肢肿胀明显。血管外科会诊后建议保持右下肢抬高，行硫酸镁湿敷，续观病情变化。2013-04-16颅脑\胸部CT示：颅脑术后改变，双肺感染性病变较前呈不良进展。2013-04-18颅脑CT示：颅脑术后改变。痰培养示：鲍曼不动杆菌与铜绿假单胞菌，予以亚胺培南抗感染治疗，减少脱水剂量。2013-04-20查电解质：钾3.00mmol/L，钠142.3mmol/L，遵医嘱补钠补钾。2013-04-25查电解质正常；痰培养示铜绿假单胞菌阳性。2013-05-02双下肢彩超示：双下肢深静脉血栓形成。三、护理问题及护理措施1.脑组织灌注异常与颅内压增高有关降低颅内压，维持脑组织正常灌注。抬高床头15°-30°，预防颅内压骤然升高，及时清理呼吸道，避免咳嗽剧烈诱发颅内压增高，严密观察神志，瞳孔及生命体征的变化2.清理呼吸道无效与痰液粘稠、痰量较多有关及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅，吸痰操作动作轻柔，及时有效吸痰，遵医嘱按时使用祛痰药物，加强雾化吸入，翻身叩背。3.感染与抵抗力低有关定时监测体温，及时发现体温变化。严格无菌操作及消毒隔离制度，接触患者及操作前后严格手卫生，病室每日行紫外线消毒1-2次。遵医嘱按时按计量使用抗生素。加强呼吸道的管理，减轻肺部感染。4.下肢深静脉血栓与长期卧床有关详见下文知识链接。5.水电解紊乱与使用脱水药物有关遵医嘱定期检测电解质，严格按量补充水盐电解质，加强营养，密切观察出入量的变化。患者血钾3.00mmol/L，遵医嘱静脉补钾，鼻饲补达秀或含钾高的流质食物。6.营养失调：低于机体的需要量与消耗过多，摄入少有关静脉补充营养，待肠蠕动恢复，未见消化道出血经胃管注入流质饮食。定期评估病人的营养状况如血浆蛋白，血糖，血电解质，皮肤弹性及色泽等，以便及时调节营养素的供给。7.皮肤完整性受损保持床单元干燥，平整，间断更换卧位，保护身体骨隆突处或易受压处。及时清理排泄物，避免刺激肛周及骶尾部皮肤。加强营养。三、护理问题及护理措施三、护理问题及护理措施8.潜在并发症：再出血、脑疝、误吸的危险、癫痫、肢体废用综合征1）严密观察神志，瞳孔及生命体征的变化，维持血压在稳定状态。2）鼻饲前，注意检查胃管是否在胃内及胃内潴物量，取半卧位，缓慢注入，患者出现呛咳应停止注入。吸痰及雾化吸入等操作后间隔一段时间，患者无呛咳后进行鼻饲。3）规律使用抗癫痫的药物，观察发作的先兆，预防癫痫的发生。4）病情稳定后协助患者行肢体功能锻炼，保持肢体功能位。四、深静脉血栓的相关...
