·专论·重症胰腺炎的规范化治疗和治疗策略巫协宁作者单位:200080上海市第一人民医院消化科一种药物从研制到开发,进行Ⅰ～Ⅲ期临床试验到广泛使用一般至少需时10年。同样,一种创新的治疗方案经过反复的验证,证明为正确和成熟,也需要相似的时间。我曾在前文中阐明了重症胰腺炎的发病机制[1]。提出了它是一个多因素所诱发、累及多环节的疾病的新概念,要取得良好的疗效,采用的治疗策略着重两个方面,即:①针对疾病的几个重要环节,采用多项措施同时作用于其同一的和不同的环节,抑制或阻断其级联反应;②治疗一开始即采用预防性措施,防止疾病的发展及其并发症的发生。多年来采用下列中西医结合治疗方案,治疗35例重症胰腺炎,其中2/3属于BalthazarCT分级的D级(胰实质内有低密度坏死区,伴胰腺肿胀及胰周渗出);1/3为E级(上述变化之外还有2个或以上积液区),大多数病例属于早期诊断与早期治疗,其胰实质坏死区≤胰腺面积的30%。并发症中仅早年曾有2例胰性脑病,但均告恢复,无1例发生成人呼吸窘迫症(ARDS)或弥散性血管内凝血(DIC),也未再发生胰性脑病。1例合并乳头肌功能不全及左心衰竭,治疗后亦顺利恢复。仅1例曾有全身性炎症反应,但未发展至多器官功能不全。国内各地各医院重症胰腺炎的死亡率不一,平均为20%～30%,但也有<10%者,美国一般医院为17%～20%,但也有美国胰腺学会前会长Banks称BrighamandWomen’s医院只有3%,其原因是多方面的,部分是治疗欠规范,着重“治”而忽视“防”,部分系治疗延迟,致坏死区扩大。我认为,熟悉重症胰腺炎的病理生理及其演变过程,理解各药物的作用环节,结合细致观察并正确地运用内科综合性治疗和选择恰当的手术时机,是提高存活率、减少并发症,并显著改善预后的关键。一、中西医结合治疗方案见表1。D和E级病人常有胰周渗液,有时渗出量很大,渗入腹腔甚至腹膜后间隙,需补充血浆防止发生低血容量,还需予人体白蛋白治疗低白蛋白血症,这些措施甚至需要在无低血压或休克时给予,很重要的是要保持血浆渗透压正常。如果不补胶体只补林格液、平衡液,血浆渗透压低,液体会漏入间质组织,引起多器官、组织的非显性水肿。血管渗透压过低有利于胰性脑病的发生。低分子右旋糖酐改善微循环、补充血容量,加用丹参液改善血液流变学及微循环。当血流动力学趋于稳定后,如心率复常、脉搏有力时,应给予静脉高能营养,如复方氨基酸及脂肪乳剂,提供足够的热量,防止负氮平衡,治疗开始即同时予奥曲肽及中药柴芍承气汤,腹部压痛与腹胀因胰管内及肠腔内压力降低而在1～3d表1中西医结合治疗方案CT分级治疗A～C级奥曲肽0.1mg8h(皮下注射)1次,5～7d柴芍承气汤150ml2次/d,5～7dD～E级奥曲肽0.1mg/25%葡萄糖20ml静脉注射0.5mg·5%葡萄糖盐水1000ml-1·24h-1以后0.6mg·5%葡萄糖盐水1000ml-1·24h-1,5～7d或以上或施他宁6mg·5%葡萄糖盐水1000ml-1·24h-1,5～7d或以上柴芍承气汤150ml2次/d,5～7d血浆400～600ml(即第2,3日各200ml)人体白蛋白10～20g/d低分子右旋糖酐+丹参液16～20ml,1～2d以后丹参液+5%葡萄糖水500ml,3～5d环丙沙星0.2g2次/d+甲硝唑100ml2次/d,4周或泰能0.5g8h1次,4周复方氨基酸500～750ml+脂肪乳剂10%500ml1次/d禁食不禁中药奥美拉唑40mg静脉滴注1次/d,7d,以后口服20mg1次/d,2～3周禁用阿托品,不用胃肠减压钙盐、钾盐偶予镁盐(肌肉注射),小剂量胰岛素治高血糖内消失。禁用阿托品,因为这些病人多有腹胀,肠鸣音减少,阿托品并不缓解腹痛,反而促使不完全性肠麻痹发展为完全性肠麻痹。肠腔内肠菌微环境有所改变,会加速发生肠菌易位,促使疾病发展。柴芍承气汤(柴胡10g、白芍10g、黄芩10g、枳实10g、厚朴10g、玄明粉10g冲、生大黄10g后下)促使胃肠道蠕动功能增强,恢复胃肠道动力和回吸收功能,排出积粪、细菌及内毒素,减轻和避免了内毒素血症。柴胡、枳实促使胃排空,枳实、厚朴、玄明粉增加小肠蠕动,生大黄促使结肠蠕动,其总的作用是增加胃肠动力,黄芩降低血三酰甘油与胆固醇,减轻脂质过氧化,也有抑制肠球菌、大肠杆菌作用,抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白,防止内毒素诱发DIC。柴胡还促使内源性糖皮质激素分泌,抑制炎症。生大黄为主药,它抑制胰酶活性;抑制巨噬细胞过度激活及中性粒细胞浸润,减少炎症细胞...
