讲座重型肝炎并发脑水肿王麟士(河北医科大学第三医院感染科河北石家庄)关键词肝功能衰竭肝性脑病脑水肿中图分类号文献标识码文章编号重型病毒性肝炎(简称重型肝炎)肝功能衰竭晚期以发生致死性并发症和多器官功能衰竭为特点常见的致死性并发症主要有脑水肿脑疝~肝肾综合征()~上消化道大出血~严重继发感染及急性呼吸窘迫综合征等D由于肝性脑病()~出血倾向和腹水是肝功能衰竭的固有临床表现而不算是并发症且对已有多人作过专题讨论故不再赘述;但毋庸置疑与脑水肿的关系极为密切大多数患者首先出现性格改变~行为异常~睡眠颠倒~扑翼震颤~智能障碍之后逐渐进入昏睡~昏迷状态各种反射消失当发生I~N级时患者因缺氧~毒素~脑代谢异常和脑血流动力学改变等因素以上可引起脑水肿而严重脑水肿~颅内压升高则易导致脑疝病势凶险D纵观的防治论述已较多而有关重型肝炎肝功能衰竭并发脑水肿的临床资料报道尚较少D故笔者对此作一简要叙述以供参考D重型肝炎脑水肿的发生概况脑水肿的发生率脑水肿是指脑实质液体成分含量增加致脑组织体积增大或含量增加其发生在重型肝炎颇为多见(～)D(年)首先报道例暴发性肝衰竭()其中例尸检证实为脑水肿D据顾长海()等报告例重型肝炎(病毒性肝炎肝功能衰竭)并发脑水肿者例系尸体解剖发现或证实有脑水肿占同期重型肝炎尸检者例的例系生前临床诊断脑水肿占同期收治重型肝炎死亡病例未经尸检解剖者例的见表D性别以男性多见计男例女例年龄在岁以下者例D发生脑水肿的重型肝炎的临床类型目前人们已普遍认为脑水肿是重型肝炎的严重并发症和死亡的主要原因之一D国外资料强调暴发性肝衰竭()易发生脑水肿;国内顾长海等资料表明不论是急性重型肝炎()~亚急性重型肝炎()或慢性重型肝炎()均可发生脑水肿D见表D表例重型肝炎合并脑水肿死亡者的临床类型(例)分组急重型亚重型慢性重型合计尸检确定脑水肿组临床诊断脑水肿组合计肝功能衰竭脑水肿的发生机制脑水肿可为脑细胞内水分增多和脑细胞外间隙水分增多以及二者兼而有之种类型D细胞毒性机制所致的脑水肿系脑细胞内水分增多细胞肿胀可呈局限性或弥漫性发生由于细胞内水分增多影响了细胞的代谢和渗透调节D细胞外间隙水分增多引起者称血管源性脑水肿是因血脑屏障被破坏致血浆蛋白~水分进入细胞间D当疾病进展到一定程度时细胞毒性和血管源性脑水肿可同时存在D一般认为暴发性肝衰竭并发脑水肿以细胞毒性为主;但后期由于血氨增高供血不足低氧血症等有害因素损伤血脑屏障故也可导致血管源性脑水肿从而认为肝衰竭脑水肿可能是双相性脑水肿D至于脑水肿的发生机制目前仍不十分清楚D朱安今()就重型肝炎脑水肿时脑血流动力学改变血脑屏障破坏胶质细胞参与酶活性受抑制以及氨和谷氨酰胺的参与等有关情况作了综述认为重型肝炎患者脑水肿的发生是多种因素共同影响的结果D并指出重型肝炎发生肝性脑病的患者其程度越重昏迷时间越长则大多数将出现脑水肿也即提示在重型肝炎患者有肝性脑病时即应警惕脑水肿的发生并及时给予相应的治疗措施D肝功能衰竭脑水肿的临床表现重型肝炎并发脑水肿的临床表现急性重型肝炎发生脑水肿相当多见特别是青壮年患者亚急性及慢性重型肝炎发生脑水肿的机会远较急性重型肝炎少见D其肝脏表现在()主要表现为黄疸进行性加深和常伴有多器官功能衰竭;而慢性肝衰竭()引起者主要表现肝功能减退和门脉高压症两组综合征以及D脑水肿的临床诊断脑水肿在临床上具有颅内压升高和脑功能障碍的双重表现有时与肝性脑病不易区分D其诊断标准尚未一致D因为许多表现在重型肝炎肝功能衰竭伴有的严重肝性脑病和脑水肿颇相类似在临床诊断上参考价值不大D有鉴于此顾长海对肝功能衰竭并发脑水肿提出下列参考标准供作评论~验证D主要表现:①昏迷迅速加深;②球结合膜水肿;③视乳头水肿;④呼吸不规则;⑤瞳孔异常改变;③血压持续增高心率减慢D次要表现:①肌张力显著增高;②频繁呕吐D具备主要表现项之一再参考次要表现可考虑为脑水肿D当脑水肿严重颅内压明显升高时则可发生脑疝D①颞叶沟回疝(小脑幕切迹疝):大脑颞叶钩回脑组织嵌顿入小脑天幕切迹之下压迫同侧动眼神经和脑干引起同侧动眼神经麻痹(一侧瞳孔散大固定)和中枢性呼吸衰竭有些患者可突发癫痫样抽搐四...
