糖尿病视网膜病变的发病机制及防治李�硕广州中医药大学第二临床医学院(510405)���摘�要�糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病最严重的微血管并发症,可导致不可逆性的失明,是致盲的主要因素之一。目前DR发生机制尚未明确,主要是高血糖诱发一系列相关的功能和生化代谢异常,如血流改变,血液流变学异常,多元醇通路活化,氧化应激增多,晚期糖基化终产物积聚以及细胞因子活化等。临床上药物治疗处于试验性阶段,多采用手术治疗。���关键词�糖尿病视网膜病变�发病机制�防治��糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病最严重的微血管并发症,可导致不可逆性的失明,是致盲的主要因素之一。在我国流行病学调查结果表明,男性DR患病率显著高于女性(21�3%vs�14�6%,P<0�01),而且DR的发生主要与糖尿病的病程和血糖控制效果有关。糖尿病视网膜病变的重要临床病理过程为微血管瘤形成,视网膜血管和小动脉闭锁,新生血管和纤维组织增生及视网膜脱落。由此引起的眼底表现为视网膜微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉絮斑、黄斑水肿或缺血、玻璃体出血、增生性玻璃体视网膜病变、牵拉性视网膜脱落、视网膜血管病变和视神经病变等。DR临床上分为单纯型DR和增殖型DR。单纯型的主要病变为微血管瘤、毛细血管闭塞和渗出,而增殖型DR以新生血管形成为主要特征。实际在临床表现出现前,就已经发生了视网膜血管病理形态改变,最早的病理特征为选择性视网膜毛细血管周细胞减少和基底膜增厚。DR患者还常伴发视网膜静脉阻塞(RVO),伴发RVO主要为视网膜中央静脉阻塞(CRVO),其次为颞上分支静脉阻塞。1�DR的发病机制目前DR发生机制尚未明确,主要是高血糖诱发一系列相关的功能和生化代谢异常,如血流改变,血液流变学异常,多元醇通路活化,氧化应激增多,晚期糖基化终产物积聚,细胞因子活化以及基因因素影响等。现在简单阐述以上几种机制。1�1�血液流变学异常:主要为红细胞变形能力下降、血小板活性增高、白细胞变形性下降。糖尿病过程中由于红细胞膜磷脂成份改变,膜Na+�K+�ATP酶活性下降,红细胞内山梨醇积聚,糖化血红蛋白(HbAlc)增高,红细胞变形能力降低。血小板可发生形态、数量、体积、聚集功能等变化。血小板与增多的血栓素可导致视网膜毛细血管微小血栓形成,发生微血管闭塞。白细胞与内皮细胞粘附增加,易致视网膜毛细血管栓塞。糖尿病病人尤其是DR快速进展期更为明显。在DR发生早期阶段,由于血液流变学异常,导致视网膜毛细血管微小血栓形成,视网膜血流量减少,但此阶段时间较短。随着糖尿病病程延长,视网膜血流减少导致视网膜缺血,然后继发一系列改变,如视网膜循环的自主调节功能受损,周细胞调亡减少,缺氧激活血管内皮生长因子等,从而造成视网膜血流量反而增加,导致DR的发生。1�2�氧化应激增加:高糖可导致过度的糖化氧化反应,活性氧物质增多,内源性抗氧化保护机制减弱,两方面共同作用加剧了氧化应激。首先糖尿病人DNA受到明显的氧化损伤;其次氧化应激可以直接对视网膜微血管细胞造成过氧化损害,导致DR发生。1�3�多元醇通路活化:多元醇通路是指葡萄糖在醛糖还原酶作用下还原成山梨醇,后者又在山梨醇脱氢酶作用下氧化成果糖的代谢通路。不依赖胰岛素摄取葡萄糖的细胞在高糖环境中细胞内葡萄糖浓度增加,多元醇通路活化,山梨醇生成增多,同时抑制肌醇运载蛋白表达。细胞内肌醇含量减低,DNA合成受到抑制,引起视网膜血管周细胞调亡。1�4�晚期糖基化终产物(AGEs):糖基化终产物是组织大分子糖基化后形成不可逆的交联产物。慢性高血糖会导致组织大分子非酶促糖基化增多,产生这种物质。视网膜微血管内皮细胞中的AGEs直接改变细胞内蛋白质结构和功能,导致内皮细胞功能紊乱。视网膜血管基质中形成的AGEs可影响血管结构和功能,干扰活性氧物质作用,使血管的舒张功能受损。视网膜微血管基底膜中的AGEs可抑制周细胞增殖而促进内皮细胞增殖。AGEs通过与细胞表面受体作用,诱导细胞内活性氧物质生成,活化多效性转录因子,改变一系列基因表达。1�5�细胞因子活化:增殖型糖尿病视网膜病的主要特征为视网膜新生血管形成,有大量证据表明,视网膜缺氧刺激各种生长因子的释放,如碱性纤维母细胞生长因子、血小板源生长因子、胰岛素样生长因子、血管内...
