真菌感染的诊断卫生部北京医院张秀珍据WHO统计，能引起人类疾病的真菌约有270余种，尤其是深部真菌，可侵袭心、肺、血液、胃肠等人体各个器官和系统。对免疫低下的高危人群，曲菌、念珠菌感染的死亡率可达25－60％或更高，真菌感染已成为临床感染学中不可忽略的一部分。文献报道移植病人深部真菌感染•肾移植:14%•肺移植:35%•肝移植:42%•急性白血病:30%深部真菌感染的死亡率•隐球菌病：•不能及时诊断和治疗86%一年内死亡92%在二年内死亡•器官移植死亡原因90%由于曲霉菌感染不能及时确诊念珠菌病死率达40%、侵袭性曲霉菌病可高达50-100%。系统性真菌感染（SFI）诊断标准•确诊:宿主有真菌感染的危险因素；有临床症状；组织标本检测阳性；细菌培养阳性；•可能感染：宿主有真菌感染的危险因素；有临床症状；细菌培养阳性；•可疑：宿主有真菌感染的危险因素；有临床症状或细菌培养阳性；真菌感染诊断的困难•无法区别寄植真菌和侵袭性感染•曲菌感染早期不入血，培养阳性率低•不易获得组织标本ICU患者真菌感染特征•自用抗生素至出现真菌感染相隔时间短，菌群平衡能力低。•全身真菌感染前常常无迹象。病人反应性低。•一旦细菌学证实，治疗有效时间短。301医院尸检报告•1977-1997肺真菌感染3.7%(38/1027),局限性感染7.8%,播散性92.2%,曲菌34.2%,白念26.3%,新型隐球菌13.2%,孢子丝菌和毛霉菌各3.8%,复合真菌感染21%。系统真菌感染（SFI）的诊断常常滞后•上海中山医院：非AIDS患者88例：真菌感染11.25%、曲菌感染66.7%、总病死率66.7%•尸检报告：上海中山医院1928-8—1977-8•深部真菌感染1.8%(82/4532),96%为继发,肺部真菌感染占35.4%,播散性42.7%•50年代为0.7%,70年代中期11.3%SFI系统性真菌感染诊断程序•危险人群•B-D葡聚糖每周2-3次，测定值有意义上升•用抗生素5天症状无明显改变•CT结果支持：典型的影象学•可确诊一.样本采集•钎支镜获取标本:器官插管患者和部分不插管患者可采纳•肺泡灌洗液是难治性肺炎首选的采样方法•最常用的是痰标本,漱口3次.二.涂片查真菌肠道和口咽部涂片念珠菌是正常人体胃肠道和咽部的正常菌群，所以不能以这些部位涂片见到孢子或培养出念珠菌即作为真菌感染依据，必须与临床表现相结合来确定诊断。痰和粪便涂片•粪便涂片念珠菌20-30/油镜或占50%以上•痰标本涂片或培养未见细菌，有大量菌丝及孢子。真菌数每油镜视野>20•口腔涂片未见细菌。真菌数>20－25/视野，有菌丝。培养：纯培养真菌•阴道：培养出白色念珠菌。涂片见到菌丝和孢子有意义的涂片结果•机体内部标本如血液、腹水、C5F、脓肿穿刺液等•新鲜尿液见到大量菌丝及孢子•口腔、阴道、支气管灌洗液见到酵母样菌应作培养确定•组织真菌涂片曲霉菌和毛霉菌的主要区别比较项目曲霉菌毛霉菌分类半知菌亚门、丝孢纲、丝孢目、曲霉菌属、深部真菌接合菌亚门、接合菌纲、毛霉属、深部真菌培养特征生长快、丝状菌、绒或絮状、粉末状生长快、广泛蔓延、白羊毛状或灰或黄镜下特征菌丝比毛霉细、分隔、形成顶囊菌丝粗、菌丝无隔致病皮肤、肺、脑、眼、胃肠、神经、骨皮肤、胃肠、肺、鼻肾、心脑、肺多见曲霉病三.真菌培养的意义传统的检查不可少不同培养基下的菌落形态：玉米（玉米（CMACMA））燕麦（燕麦（OAOA））脑心浸汁（脑心浸汁（BHIABHIA））察氏（察氏（CDACDA））土豆（土豆（PDAPDA））沙氏（沙氏（SDASDA））蜜三糖松三糖海藻糖蔗糖麦芽糖乳糖纤维二糖N—乙酰—D—氨基葡糖α—甲基—D—葡糖苷山梨糖醇肌醇半乳糖木糖醇福寿草醇D—木糖L—阿拉伯糖2—酮—D—葡萄糖酸盐甘油葡萄糖对照碳源同化试验碳源同化试验————API20CAPI20C真菌传统鉴定•念珠菌：API、VITEK、ATB、•丝状真菌：形态学，培养过程形态演变实验室一级危象•血液中培养检出白色念珠菌，提示有播散系统性感染•脑脊液及其他无菌体液培养检出白色念珠菌或其他念珠菌属•无插管或新换尿管尿液培养真菌计数>5万cfu/ml实验室二级危象•痰培养和涂片•当培养分离的真菌与涂片见到的真菌形态一致时有诊断价值•涂片见到菌丝,培养阳性•呼吸道非定植真菌,排除污染,实验室三级危象•其他念珠菌、非定植真菌隐...
