心脏淀粉样变性诊断与治疗(附病例介绍与分析)VIP免费

·1150·2006年12月第34卷第12期ChinJCardiol~Decerr!：：!心脏淀粉样变性诊断与治疗(附病例介绍与分析)马爱群吴格如心脏淀粉样变性(cardiacamyloidosis)指淀粉样物质在心脏内沉积，临床上常表现为限制性心肌病或难治性心力衰竭伴有或不伴有各种类型传导阻滞。心脏淀粉样变性见于多种系统性淀粉样变性。根据淀粉样蛋白质前体物质的化学性质系统性淀粉样变性可分类为：免疫球蛋白轻链(AL)导致的原发性淀粉样变性(骨髓瘤相关性淀粉样变性)；transthyretin(A13"R)相关的遗传性淀粉样变性；老年性系统性淀粉样变性；反应性(继发性)淀粉样变性；B微球蛋白(AI3M)导致的透析相关的淀粉样变性。其中AL导致的原发性淀粉样变性是最常见的心脏淀粉样变性，其次是ATrR型遗传性淀粉样变性和老年性系统性淀粉样变性，其余两种类型少有心脏受累。淀粉样变性预后差，心脏受累后预后更差。近l0年来新的治疗方法已能成功阻断少数系统性淀粉样变性的发展，改善部分患者临床表现，但对心脏淀粉样变性患者改善不显著。一、淀粉样变性分型及特点1．原发性淀粉样变性(骨髓瘤相关性淀粉样变性)：淀粉样物质前体为免疫球蛋白轻链蛋白N末端，由5％一10％单克隆增殖的浆细胞产生。浆细胞数量、克隆程度和骨髓浸润程度与患者预后负相关。以往认为多发性骨髓瘤导致的AL淀粉样变性与原发性AL淀粉样变性不同，其骨髓活检浆细胞比例>20％，表现幼稚，存在溶骨性骨质破坏。但近年研究表明，以往认为的所谓原发性淀粉样变性，随时间推移大多转变为多发性骨髓瘤，故又称之为骨髓瘤相关性淀粉样变性。原发性淀粉样变性为最常见的淀粉样变性类型，平均发病年龄60岁左右，男女比例接近。至少25％患者有慢性心力衰竭，50％患者有心脏表现，近2／3患者超声心动图异常提示心脏受累。常有低血压和体位性低血压表现。大部分人死于心力衰竭或心律失常。常同时并存一些特异临床表现，超过40％患者有肾原性蛋白尿(I>3g／d)，28％患者有腕管综合征，还可有感觉-运动周围神经病、肝脏肿大、脾脏肿大和相对少见的巨舌症。确诊后平均生存期为1．08年(0．83～1．25年)，但合并有心力衰竭患者平均生存期为0．75年(0．59～1．00年)，明显短于无严重心脏受累患者[2．34年(1．58～2．92年)]。服用秋水仙碱或马法兰，联合应用强地松龙和秋水仙碱治疗并不明显改善患者预后。近年来大剂量静脉应用马法兰加干细胞移植治疗明显改善患者预后：Boston医学中心701例患者中312例患者进行心脏作者单位：710061陕西省西安交通大学医学院第一医院心内科．继续教育园地．移植，平均随访4年，54％治疗患者存活，平均存活期为4．6年，而对照组仅为1年，其中有心脏受累患者平均存活期为1．6年，对照组5个月。但是合并严重心脏淀粉样变性的患者因为化疗的心脏毒性作用和激素导致的水钠潴留而不能耐受这一治疗。少数患者进行了心脏移植，但术后5个月又发现移植心脏有淀粉样物质沉积，患者30个月后存活期较其他心脏移植患者明显缩短，因此该治疗对于AL淀粉样变性仅仅是姑息治疗。2．遗传性淀粉样变性：常染色体显性遗传，最常见致病基因为transthyretin，已发现100多种突变，生成淀粉样物质前体transthyretin(1TrR)变异体。其他突变蛋白包括纤维蛋白素原Aa、溶菌酶、载脂蛋白A—I和肌动蛋白。通常表现有周围神经病变、自主神经功能障碍(胃肠道症状)、肾脏损害和心肌病。没有巨舌症，肾脏和心脏损害较AL淀粉样变性少见，预后也较好。临床表现因突变不同而不同，30位点缬氨酸替换甲硫氨酸最常见(Val30Met)，由此分为Val30MetAITR型和非Val30MetA13"R型。Val30MetAITR型有多种心脏传导异常，常需要安装起搏器，但很少发生心力衰竭。非Val30MetATrR型患者常有严重的心脏症状，包括难治性心力衰竭，尤其是以腕管综合征为首发症状的患者。该型患者大部分发病年龄较晚，没有明显家族史，常表现为散发并被误诊为原发性系统性淀粉样变性。还有一些突变无心脏受累。遗传性淀粉样变性异常蛋白1TrR主要由肝脏产生，因此肝脏移植成为其最重要和有效的治疗方法，可改善患者预后。Val30MetAITR患者5年存活率比非Val30MetATI'R患者好(80％比59％)，主要是因为两类患者心脏受累程...