·721·．指南解读．2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南解读孙雪峰柳涛蔡柏蔷目前已知胸腔积液病囚有50余种，其中包括局限于胸膜或原发于肺部的疾病、系统性疾病、脏器功能异常和药物诱发的胸腔积液等。胸腔积液的发病机制为胸腔内液体牛成增多和(或)胸腔内液体吸收减少，其病理生理改变随基础病因不同而有所不同，由于单侧胸腔积液病因多种多样，故系统性诊断非常必要，应该在尽可能减少不必要的侵袭性操作的基础上尽快明确诊断。为此，英国胸科学会发布2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指．南LlJ，今解读如下。l临床评估和病史临床上根据病史和体检往往可以初步判断胸腔积液是漏出性还是渗出性，从而大大缩小了鉴别诊断范围，并可以指导进一步检杏。针对漏出性胸腔积液，可以凭借单纯临床评估来确定病因。因此，对于根据临床特点高度提示为漏出液的双侧胸腔积液患者，除{}存在不典型特征或治疗无效，否则不需要进行胸腔穿刺。肺栓塞患者町能合并胸腔积液，约75％患者出现胸膜痛，胸腔积液通常小于1／3胸腔容积，呼吸困难程度与胸腔积液量不成比例。由于单纯胸腔积液检查结果无助于诊断肺栓塞，冈此对高度怀疑肺栓寨的病例应进一步进行肺栓塞相关检查，以免漏诊。许多药物均可以引起胸腔积液，已知可引起胸腔积液的常用药有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和口受体阻滞剂(全球报道超过100例)。因此，临床评估中应采集精准的用药史和记求患者职业史，包括是否有明确的或可疑的石棉接触史，甚至包括有无通过父母或配偶继发行棉接触史。单侧胸腔积液的诊断流程见图1。DO|：10．3760／cma．j．issn．1673436X．2011．010．001作者单化：100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院呼吸内科通信作者：柳涛，Email：liutpumch@gmail．corn／一上、．、<：簟嵫懋嗄馨擎宣二>JL币蚓～’否能进行跨断7．一7。L旦竺!!：!l[哆运黼掣K!爹谰<歪每聋现毒畛上—圈否i图1单侧胸腔积液的诊断流程2初步诊断性影像学检查2．1X线胸片对怀疑胸腔积液的患者进行临床评估时，首先廊行后的位胸片，侧位较后前位胸片敏感，50ml胸腔积液在侧位胸片上就可显示肋膈角后部变钝，而后前位胸片上则需要200ml胸腔积液才能显示病变。重症监护病房内患者的大部分胸片为前后仰卧位胸片，造成胸腔积液沉积在胸腔的下垂部位。胸腔积液在仰卧位胸片上仅仪表现为单侧胸部阴影密度的增加，仰卧位胸片上胸腔积液量通常会被低估，凶此仰卧位胸片“正常”表现也不能完全除外胸腔积液。当胸腔积液累积于肺脏的膈面和横膈之间时可形成肺下积液，这通常为漏出液，在后前位胸片上难以发现，往往需要超声探查。2．2超声检查床旁超声引导下胸腔积液穿刺将显著增加穿刺的成功率，并降低脏器穿刺的危险性。超声引导下胸腔积液穿刺可以减少医源性气胸的发生。在诊断和定量胸腔积液以及判断胸腔积液和胸万方数据·722·国际呼吸杂志2011年5月第31卷第10期IntJRespir。May2011，V01．31。No．10膜增厚等方面，超声检杏优于常规X线胸片。尤其彩色多普勒超声更有其优越性。对探杏卧床患者(重症或机械通气的患者)的胸腔积液以及小量胸腔积液时，超声检查更显示其长处。超声检查有助于发现渗出性胸腔积液，并町协助鉴别恶性胸腔积液和良性胸腔积液。此外，探查胸腔积液的分隔方面，超声检查较CT更为敏感。3胸腔积液常规实验室检查胸膜腔穿刺是评估胸腔积液最初始的诊断措施，可指导进一步检查方向。床旁超声引导将提高穿刺成功率并减少并发症(包括气胸)，因此推荐用于诊断性胸腔积液穿刺。推荐在超声引导下从胸壁侧边部位穿刺。这是因为在更靠后或巾线的部位穿刺将增加伤及肋问血管的机率。建议使用21G穿刺针和50ml注射器行诊断性胸腔积液穿刺。胸腔积液均应送检总蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)、革兰染色、细胞学和微牛物培养。如果怀疑胸膜腔感染，在有条件时应用血气针抽取胸腔积液后立即送检pH值测定。剩余的积液5ml送检微生物学，2～5ml送检生化。余下的20～40ml送检细胞学。3．1外观和气味胸腔积液的外观和仟何气味均应记录，表1总结了特殊原因所致胸腔积液的外观。把混浊或牛奶样胸腔积液进行离心将有助于区分脓胸和脂性胸腔...
