围手术期类过敏反应及其防治VIP免费

围手术期类过敏反应及其防治王凤学周锦陈兴华沈阳军区总医院麻醉科在免疫学中，将抗原（或半抗原）再次进入预先致敏的机体并与其特异性抗体相结合而激发的不良反应，称为过敏反应（即Ⅰ型变态反应）。然而，临床所用的许多药物既不是抗原也不是半抗原，当其与机体第1次接触即发生反应，其临床表现与过敏反应相似，称此为类过敏反应或过敏样反应（anaphylactoidreactions）。围手术期类过敏反应并不少见，且有增多趋势。其原因有:①临床应用的新药不断增多；②临床用药的复杂性；③反复给予同一药物或快速给药；④不适当的药物混合；⑤输液（血）用具的重复使用等。虽然经及时治疗大多数并无不良后果，但严重反应仍可致命，死亡率约6%。类过敏反应的发病机制类过敏反应是非免疫反应，不需预先接触抗原物质，也无特异性抗体（IgE）参与。其机制有三：1.药理性组胺释放许多药物可直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞而释放组胺。其释放量与药物剂量和注射速度相关，小量或缓慢给药可减少组胺释放。组胺是类过敏反应的主要介质，其他介质还有肿瘤坏死因子(TNF)、嗜酸细胞趋化因子、5-羟色胺、前列腺素、血酸烷素以及缓激肽等，病理作用与其血浓度相关。组胺≤1ng/ml并不引起症状。1～2ng/ml仅有皮肤反应，6ng/ml发生全身反应，>100ng/ml则发生严重反应。组胺对靶器官的作用见表1。表1组胺对靶器官的作用部位效应组胺（H）受体周围血管初期血管扩张持续血管扩张血管通透性增加H1和H2H2H1中华麻醉在线http://www.csaol.cn2007年9月心脏肺正性变力性作用正性变时性作用(心房)冠状血管收缩冠状血管扩张支气管痉挛H2H2(某些H1)H1H2H1胃肠肺血管收缩粘膜分泌增加平滑肌痉孪粘膜分泌增加H1H2H1H22.旁路途径补体激活血浆补体主要有9种（C1～C9），加之亚型有30余种。可由传统和旁路途径激活而释放过敏毒素，后者使肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放血管活性物质（组胺占优势）。传统途径激活的链锁反应如下：C1→C4→C2→C3→C5→C6→C7→C8→C9。旁路途径补体激活则越过C1、C4与C2，直接激活C3并介导以下各步反应。免疫反应可由此二种途径激活，而类过敏反应仅由旁路途径激活。3．聚集作用不适当的给药（速度过快或药物混合）使蛋白质与循环中某些免疫球蛋白（IgM或IgG）发生聚集。轻者在注射局部出现水泡和沿静脉走行的皮肤变红，也可发生胸、腹及蔓延全身的荨麻疹。此种聚集物如进入肺内，可发生支气管痉挛或休克。区别过敏反应和类过敏反应十分重要。如为前者，再次接触致敏物质（抗原）时反应增强，病人可致命；后者则不然，再次接触时反应不一定增强，甚至全无反应。类过敏反应的临床表现过敏与类过敏反应主要作用于四个靶器官，而引起相应症状。1.皮肤反应组胺使皮肤血管扩张可出现红斑，通常为表皮组胺释放而无全身反应，但严重反应时几乎全身都有弥漫性红斑。除红斑外，血浆由毛细血管渗出可发生大片荨麻疹和水肿（眼睑最明显）甚或全身皮下水肿。2.心血管症状低血压是常见症状，系因毛细胞血管扩张及血浆外渗使血容量锐减所致。皮下水肿层厚达1mm时，循环血量约丢失1.5L。若水肿层比此更厚，15min内即可发生循环衰竭，甚或心搏骤停。虽然组胺兴奋H2受体可使心肌收缩力增强和心率增加，但在低血压时不一定伴心动过速。3.呼吸症状组胺兴奋H1受体，尤其在白三烯作用下可诱发支气管痉挛。此症可单独发生，或伴随其他症状出现。严重支气管痉挛伴有低血压时，可造成脑缺血而死亡。声门发生水肿时，则出现咳嗽、音哑、呼吸困难或喉痉挛。如渗出液漏至肺泡，则发生肺水肿。4.胃肠紊乱组胺作用于胃肠道，可引起恶心、呕吐、腹痛和腹泻。上述症状可于给药即刻发生（即刻反应），也可延至20min或几小时后出现（延迟反应）。症状多少和程度，取决于反应的范围及其严重程度。轻者只有表皮反应，重则发生休克甚或心搏骤停。Rign和Messmer按反应程度将其分为四级(见表2)。表2类过敏反应程度的分级分级皮肤胃肠呼吸心血管ⅠⅡⅢⅣ荨麻疹、红斑荨麻疹、红斑荨麻疹红斑荨麻疹红斑—恶心呕吐、大便失禁呕吐、大便失禁—呼吸困难支气管痉挛,发绀呼吸停止—心动过速(>20次/min)低血压(收缩压<20mmHg)休克心跳停止诱...