46综述吸入糖皮质激素的局部不良反应——目前认识和文献综述NicholasJ.Roland,MD;RajivK.Bhalla,BSc(Hons);andJohnEaris,MD频繁使用吸入性糖皮质激素(ICSs)，尤其是大剂量使用时需要考虑全身和局部的不良反应。对ICSs的全身性不良反应已有众多深入的研究和报道，而对ICSs的局部不良反应的报道相对偏少。相对于全身不良反应，ICSs的局部不良反应被认为是少见的小问题。但是，局部不良反应虽然通常并不严重，却有临床重要性。其常影响患者对治疗的依从性，且出现的症状可能类似更凶险的病理情况。本综述主要讨论局部不良反应的发生率、其临床表现、产生的可能原因、吸入装置在产生这些不良反应中的作用以及当前对预防这类问题所提出的方法。关键词哮喘(asthma);糖皮质激素(corticosteroid);吸入器(inhaler);喉炎(laryngitis);局部不良反应(localsideeffects);咽炎(pharyngitis)糖皮质激素是抗炎药物中目前最强大且可靠者，其在哮喘治疗中占有重要地位[1]，因此，吸入性糖皮质激素(inhaledcorticosteroids,ICSs)得到广泛、大剂量、长疗程应用[2]。糖皮质激素在哮喘中抑制炎症的作用模式尚未完全明确，据认为是胞质中的激素受体转位到胞核，诱导脂皮素-1(一种磷脂酶A2抑制剂)合成增加，从而抑制了花生四烯酸代谢过程中炎症介质的产生，或减少白介素-3、白介素-5、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子等细胞因子的转录[3,4]。糖皮质激素收缩血管的作用还可减轻支气管黏膜的水肿和增厚，增强β肾上腺素能的反应性。通过对单核细胞和粒细胞的抑制作用，预防接触抗原后所诱发的迟发反应。长期吸入激素还可减少气道黏膜肥大细胞的数量，并减少抗原和运动引起的速发性反应[5,6]。综述FromtheDepartmentsofOtolaryngology(Dr.RolandandMr.Bhalla)andRespiratoryMedicine(Dr.Earis),UniversityHos-pitalAintree,Liverpool,UK.Correspondenceto:NicholasJ.Roland,MD,DepartmentofOtolaryngology,UniversityHospitalAintree,LowerLn,LiverpoolL97AL,UK;e-mail:DrNJRoland@aol.com47www.chestjournal.org.cnCHEST中文版2005年1月第2卷第1期ICSs的并发症长期尤其是较大剂量使用ICSs需要考虑全身和局部的不良反应。ICSs的全身并发症已有深入的研究和报道[2,7]。使用常规的定量吸入器(metered-doseinhaler，MDI)，高达80%的药物被吞咽下去，便产生全身不良反应[8]。全身不良反应呈剂量依赖性，不同种类ICSs所引起全身糖皮质激素作用也各不相同。可出现的不良反应有：钙、磷代谢异常导致骨质疏松[9,10]，肾上腺皮质功能抑制[2,11]，青肿和皮肤变薄[12,13]，后囊膜下白内障[14]和青光眼[15]。但遗憾的是很少有专门研究ICSs局部不良反应的报道。对于使用吸入剂的哮喘患者，尤其是使用吸入激素剂型的患者，声嘶和咽部不适是常见问题[16,17]。相对于全身不良反应，ICSs的局部不良反应被认为是少见的小问题。但是，局部不良反应虽然常不严重，但其具有临床重要性。它们常会影响患者对治疗的依从性，出现的症状可能类似较凶险的病理情况。发病率研究的种类、观察的时间和记录不良反应的方法不同(问卷或访视)，所报道的发病率也有明显差异。许多试验估计治疗人群症状的发生率在5%~10%，但无客观科学证据支持这一观点。有些研究提到的是55%~58%[16,18]，但多数也是基于症状的问卷调查。Dubus等[19]利用问卷和临床检查的方法对儿童进行了观察，他们发现在使用ICSs治疗的儿童和婴儿中，60%以上的患者日常生活至少受1种局部不良反应的影响。此外，应严格掌握临床诊断口咽部白色念珠菌病和白色念珠菌培养阳性之间的差别。局部不良反应的病因几项研究观察了吸入激素者的局部感染并发症，如口咽和喉部念珠菌病[2,7,17](图1)，以及无念珠菌感染而表现为发音时声带弯曲的发音困难[18]。但迄今为止，还没有对ICSs引起局部(即咽部和喉部)炎症反应的病因或性质的报道(图2)。导致炎症的原因知之甚少，有人推测是由于吸入药物的“残留物质”刺激咽喉部黏膜。事实上MDI的助推剂和润滑剂的成分都有促进炎症的局部作用。这可以部分说明吸入激素所使用的压力定量吸入器(pressurizedMDI，pMDI)与高至中高阻力干粉吸入器(dry-powderinhale...
