呼吸科药历建立日期：2015年07月_2L日建立人：—姓名性别男出生日期1949年7月14日住院号住院时间：2015年07月27日出院时间2015年08月02日籍贯：四川民族：汉工作单位：退休联系方式身高(cm)165cm体重(kg)46.5kg血压mmHg130/80mmHg不良嗜好(烟、酒、药物依赖)否认吸烟，饮药酒年，约天既往病史：20+年前诊断为“胸膜炎”具体诊疗不详。2+年患者不明原因出现反应迟钝，动作徐缓等症状，患者及家属未予以重视及治疗。1+年前，出现间断进食呛咳，患者未予以治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认结核等传染病史。否认外伤、手术及输血史。既往用药史：头抱米诺ivgtt具体用量不详氨曲南ivgtt具体用量不详家族史：无家族遗传病史过敏史：无食物药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：发热原因待查肺部感染？败血症？胆道感染？伤寒副伤寒？腹痛原因待查：胆囊炎？胰腺炎？肝脓肿？3慢性胃炎？出院诊断：肺部感染高血压病3老年退行性瓣膜病慢性胃炎低钾血症胆囊腺肌增生症？胆囊腺瘤？慢性乙型肝炎肝囊肿临床诊断要点患者入院前天，因受凉后出现发热，体温38+°C,伴头痛、头晕，乏力，偶咳嗽。辅助检查：（宏实医院胸片示：慢性支气管炎伴感染，轻度肺气肿；心电图示：房性早搏段改变；腹部彩超示：考虑浅表性胃炎；血常规示：C3中性粒细胞比率8,O治疗原则：呼吸内科护理常规：一级护理。完善辅助检查（急查肾功电解质、血常规、血糖、血淀粉酶测定，血培养，查生化全套、凝血、肥达、外斐氏试验，腹部彩超、心脏彩超、心电图等检查）。3治疗方面：予帕珠沙星抗感染等治疗，根据相关检查结果及病情变化调整诊疗方案。主要治疗药物：药物名称用法用量起止时间用药目的头抱哌酮舒巴坦3givgttbid2015.07.28—2015.08.2抗感染帕珠沙星0.6givgttqd2015.07.27—2015.08.2抗感染氨氯地平5mgpoqd2015.07.27—2015.08.2降压氯化钾缓释片）1gpobid2015.07.28—2015.08.2补钾药物治疗日志2015-07-271.首次病程记患者右上腹阵发性疼痛7+天，发热4+天主诉：入院7+天前，患者不明原因出现右上腹疼痛，呈阵发性，不伴发热畏寒、心悸气促，无恶心、呕吐、反酸、暧气，无腹胀腹泻、便秘，双下肢不肿，患者未予以重视及治疗。入院前4+天，患者因受凉后出现发热，体温38+°C,伴头痛、头晕，乏力，偶咳嗽，无明显咳痰，患者余当地医院就诊，胸片示：慢性支气管炎伴感染，轻度肺气肿；心电图示：房性早搏、ST-T段改变；腹部彩超示：考虑浅表性胃炎；血常规示：WBC23.0*107/L，中性粒细胞比率86%,PLT:71**10T/L，当地医院诊断为“急性支气管炎肺部感染慢性胃炎急性尿道炎乙型肝炎房性早搏心肌缺血”并给与“头抱米诺氨曲南”输液治疗，输液后发热、头痛症状缓解不明显。患者为进步诊治今日转入我院就诊，门诊以“肺部感染慢性胃炎冠心病”收入我科。入院检查：T36.8°C,P84次/分，R21次/分，BP130/80mmHg。既往腹部彩超示：考虑浅表性胃炎既往心电图：房性早搏ST-T段改变，心肌缺血。入院查体：神志清楚，反应稍迟钝，精神欠佳，扶入病房，外耳道无溢液，乳突无压痛，听力下降；，咽无明显充血，颈前正中见直径3cm大小质硬无痛性结。双侧呼吸动度正常，双肺呼吸音减低，叩诊呈清音，双肺未闻明显及干湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心界不扩大，心音可，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右上腹及左上腹轻压痛，全腹未触及包块，肝区叩痛，肌张力IV级，双下肢不肿。类型医嘱内容用法用量作用护理内科护理常规一级护理膳食普通饮食处置吸氧药疗帕珠沙星0.6givgttqd抗感染氨氯地平5mgpoqd控制血压3.用药分析:抗感染治疗：患者，老年男性，起病急，病程短，患者血象高，患者又发热、稍咳嗽、咳痰症状不明显，胸片示：慢性支气管炎伴感染，轻度肺气肿。根据患者以上临床表现可以初步考虑肺部感染的诊断。患者入院诊断为肺部感染，患者病原学检查未出前，应尽早开始抗菌药物经验性治疗。患者有饮酒史40年，年龄较大，且已在当地医院静脉注射抗菌药物治疗，该类患者易感的病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌以及耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌，混合感...
