1/4中资人身保险公司省级分公司设立申请书公司名称__XXXX______________填报日期__X年X月X日_______中国保险监督管理委员会制填报说明2/4一、保险公司可按申请书统一格式自行复制打印，也可用钢笔填写，字迹要清楚，所填内容必须真实。二、“其他申请材料”须连同本申请书一并递交。三、此表一式三份。中资人身保险公司省级分公司设立申请表公司名称（印章）：一、公司基本情况开业时间X年X月组织形式股份有限（国有独资）注册资本或出资额X亿元注册地址X市法定代表人XXX总经理或负责人XXX联系人XXX联系电话XXXE-MAILXXX通讯地址及邮编XXXXXXXXXX3/4现有分支机构情况公司自X年设立以来，目前共有分支机构X家，其中省级分公司X家，中心支公司X家，支公司X家，营业部X家。主要分布地区，从业人员情况概述，高管人员基本情况。申申请前一年业务经营及接受行政处罚情况去年业务经营总体情况概述，包括保费收入、业务种类、主要销售渠道等。总公司及其分支机构有无受到行政处罚，如有，接受处罚的内容、原因和处罚形式，以及接受处罚后公司如何处理、如何改进。负责人（签字）：年月日4/4二、拟设分支机构情况拟定名称XXXXXX分公司拟设立地点X市（区、县）三、其他需要提交的申请材料1.申请前连续两个季度的偿付能力报告和上一年度经审计的偿付能力报告。2.保险公司上一年度公司治理报告以及申请人内控制度清单。3.申请人分支机构发展规划和管理制度。4.分支机构设立的可行性论证报告，包括拟设机构三年业务发展规划和市场分析，设立分支机构与公司风险管理状况和内控状况相适应的说明。5.受到行政处罚或者立案调查情况的说明。6.拟设机构筹建负责人的简历以及相关证明材料。7.中国保监会要求提交的其他材料。说明：1、请填表人认真、准确填写，并加盖单位有效公章；2、其他申请材料须连同本表一并递交。
