1表1母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：瑞安市卫生局申请单位：瑞安市××卫生院地址:××市××路（街、大道）××号机构类别：乡镇卫生院所有制形式：集体申请技术服务项目助产技术√□结扎手术□早期终止妊娠手术（包括人流、药流）□中晚期终止妊娠手术（仅限市人民医院和市妇幼保健院）□婚前医学检查（由温州市卫生局审批）□其他项目□提交文件目录：1、申请文件和可行性报告；2、《医疗机构执业许可证》及其副本的复印件；3、科室有关人员的执业证书和《母婴保健技术考核合格证书》复印件；4、科室设计分布图、基本仪器设备等有关材料；5、有关管理制度（包括分娩室管理制度、人流室管理制度、抢救与转诊制度、不良反应登记报告制度、消毒隔离制度等）；6、法人代表证明材料或身份证复印件。以上材料共计件。申请单位瑞安市××卫生院（章）2**年**月**日表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位瑞安市××卫生院（章）法定代表人××××（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质：非营利性（政府办）申请日期**年**月**日批准文号字()第号3中华人民共和国卫生部制填表说明1、表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。2、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、表2-1隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。4、表2-1所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。5、表2-1服务对象，填写要求同4。6、表2-1法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、表2-2在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。8、表2-2医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，未开展的服务科目不必填报。9、表2-3在每项空格填写相应项目的人数。10、表2-3人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。11、表2-4设备：医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本4标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。表2-1医疗保健机构简况机构名称瑞安市××卫生院机构评审批准等级级等登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他(2)隶属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他(7)主管单位名称瑞安市卫生局服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会＋境外人员(1)机构地址××市××路（街、大道）××号电话××××传真××××邮政编码325***法定代表人姓名××性别□男□女主要负责人姓名××性别□男□女出生年月××专业××出生年月××专业××职务××职称××职务××职称××最高学历××最高学历××服务方式□设区母婴保健□门诊√□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数5张5备注表2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中“√”代码诊疗科目备注诊疗科目备注□01.□01.01□01.02□01.03□01.04□01.05□01.06□01.07□02.□02.01□02.02□02.03□02.04□02.05□02.06□02.07□03.□03.01妇女保健科青春期保健围产期保健更年期保健妇女心理行为妇女营养女职工职业保健其他儿童保健科集体儿童保健儿童生长发育儿童营养儿童心理行为儿童五官保健儿童康复其他婚检专科男性婚检□06.□07.□08.□09.□10.□11.□12.□13.□14.内科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科精神科传染科麻醉科（手术室）医学检验科6□03.02□04.□04.01□04.02□04.03□04.04□04.05□04.06□05.□05.01□05.02□05.03□05.04□05.05□05.06□05.07□05.08□05.09□05.10□05.11□05.12□05.13女性婚检妇产科妇科产科计划生育内分泌生殖健康其他儿科新生儿急救小儿传染病小儿消化小...
