休克诊疗常规VIP专享VIP免费

休克诊疗常规休克（shock）是一种急性组织灌注量不足而引起的临床综合征是临床各科严重疾病中常见的并发症。休克的共同特征是有效循环量不足，组织和细胞的血液灌注虽经代偿仍受到严重的限制从而引起全身组织和脏器的血液灌注不良，导致组织缺氧、微循环瘀滞脏器功能障碍和细胞的代谢功能异常等一系列病理生理改变。因此，休克的发病规律一般是从代偿性低血压（组织灌注减少）发展到微循环衰竭最后导致细胞膜的损伤和细胞死亡。其主要临床表现有血压下降，收缩压降低至12kPa（90mmHg）以下脉压差小于2．67kpa（20mmHg），面色苍白，四肢湿冷和肢端紫绀浅表静脉萎陷，脉搏细弱，全身无力尿量减少，烦躁不安，反应迟钝神志模糊，甚至昏迷等。作为临床综合征休克的诊断常以低血压微循环灌注不良交感神经代偿性亢进等方面的临床表现为依据诊断条件：①有发生休克的病因；②意识异常；③脉搏快超过100次／min细或不能触及；④四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于2秒）皮肤花纹粘膜苍白或发绀尿量小于30ml/h或无尿；⑤收缩压小于10．64kPa（80mmHg）；⑥脉压小于2．66kPa（20mmHg）；⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30％以上凡符合①以及②③④中的二项和⑤⑥⑦中的一项者即可成立诊断（一）休克早期病人神志清醒但烦躁不安可焦虑或激动面色及皮肤苍白口唇和甲床略带青紫出冷汗肢体湿冷可有恶心呕吐心跳加快脉搏尚有力收缩压可偏低或接近正常亦可因儿茶酚胺分泌增多而偏高但不稳定；舒张压升高故脉压减低尿量亦减少（二）休克中期临床表现随休克的程度而异一般中度休克时除上述表现外神志尚清楚但软弱无力表情淡漠反应迟钝意识模糊脉搏细速按压稍重即消失收缩压降至10．6kPa（80mmHg）以下脉压小于2．7kPa（20mmHg）表浅静脉萎陷口渴尿量减少至每小时20ml以下重度休克时呼吸急促可陷入昏迷状态收缩压低于8kPa（60mmHg）以下甚至测不出无尿（三）休克晚期在此期中发生弥散性血管内凝血和广泛的心脏器质性损害前者引起出血可有皮肤粘膜和内脏出血消化道出血和血尿较常见；肾上腺出血可导致急性肾上腺皮质功能衰竭；胰腺出血可导致急性胰腺炎可发生心力衰竭急性呼吸衰竭急性肾功能衰竭脑功能障碍和急性肝功能衰竭等治疗的目的在于改善全身组织的血流灌注恢复及维护病人的正常代谢和脏器功能而不是单纯地提高血压因为血压只代表心排血量和血管张力的关系而不能反映心排血量和组织的血流灌注情况在治疗过程中有时血压虽不甚高如在10．6／6．7kpa（80／50mmHg）左右然而脉压正常四肢温暖皮肤红润不紫尿量正常说明微循环和组织灌注情况尚好治疗措施有效反之收缩压虽超过12kPa（90mmHg）但脉压很低四肢冰冷皮肤苍白尿量少说明微循环和组织灌注情况不佳急需调整抢救措施（一）一般紧急处理1取平卧位不用枕头腿部抬高30°如心原性休克同时有心力衰竭的患者气急不能平卧时可采用半卧位注意保暖和安静尽量不要搬动如必须搬动则动作要轻2吸氧和保持呼吸道畅通鼻导管或面罩给氧危重病人根据动脉Pco2Po2和血液pH值给予鼻导管或气管内插管给氧3建立静脉通道如果周围静脉萎陷而穿刺有困难时可考虑作锁骨下或上静脉及其他周围大静脉穿刺插管亦可作周围静脉切开插管4尿量观察尿量是反映生命器官灌注是否足够的最敏感的指标休克病人宜置入导尿管以测定每小时尿量如无肾病史少或无尿可能由于心力衰竭或血容量未补足所致的灌注不足应积极查出原因加以治疗直到尿量超过20～30ml/h5观察周围血管灌注由于血管收缩首先表现在皮肤和皮下组织良好的周围灌注表示周围血管阻力正常皮肤红润且温暖时表示小动脉阻力降低可见于某些感染性休克的早期和神经原性休克皮肤湿冷苍白表示血管收缩小动脉阻力增高但皮肤血管收缩状态仅提示周围阻力的改变并不完全反映肾脑或胃肠道的血流灌注6血流动力学的监测如病情严重可根据具体情况切开或穿刺周围静脉放入飘浮导管（Swan-Ganz）到腔静脉近右心房测得中心静脉压进而测肺动脉压及肺楔嵌压心排血量根据测值结果进行相应治疗措施的调整（二）不同类型休克的处理1感染性休克的处理参见"感染性休克"2心原性休克的处理心原性休克的主要病理生理特点是心排血量减低心搏...