1/8保健食品认证审查申请表申请单位：（公章）填报日期：年月日云南省食品药品监督管理局制2/8填报说明、本申请表用于保健食品良好生产规范认证申请；、本申请表可从云南省食品药品监督管理局网站上下载使用，网址：：、填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明；、审查范围：填写制剂剂型；、填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；、本表一式二份，均应使用纸打印(建议中文使用宋体小号字，英文使用号字)，下载时双面打印。企业名称中文3/8英文注册地址中文生产地址中文英文保健食品生产企业卫生许可证编号注册地邮编企业始建时间最近更名时间企业类型三资企业外方国别或地区职工人数技术人员比例法定代表人职称所学专业企业负责人职称所学专业质量负责人职称所学专业生产负责人职称所学专业联系人电话手机传真固定资产原值（万元）固定资产净值（万元）厂区占地面积（平方米）建筑面积（平方米）上年工业总产值（万元）销售收入(万元)生产品种（个）常年生产品种（个）申请审查范围中文英文生产剂型和品种列表（附申请书后），包括保健食品名称、剂型、规格、批准文号或报批情况本次审查是企业第[]次审查属保健食品证书有效期满复查审查4/8本次申请审查范围固定资产投资请况（万元）建设性质建成时间固定资产投资总额投资构成建筑工程安装工程建筑面积（平方米）设备、工器具购置其中：工艺设备其他费用企业全部制剂剂型车间名称本次审查范围年生产能力计算单位本次审查制剂生产线数(条)已取得保健食品证书编号备注原料前处理加工形式自主生产委托加工购买国产半成品购买进口半成品原料前处理加工单位名称自主生产原料前处理车间基本情况（含面积、年生产能力、生产线数量）5/8生产剂型和品种表保健食品名称剂型规格保健食品批准文号或报批情况
