社区居民健康档案重庆市全科医学教育中心ChongQingGeneralPracticeEducationCenter二00三年六月内容提要居民健康档案的目的与意义、基本要求居民健康档案书写：个人健康档案家庭健康档案社区健康档案居民健康档案的管理全科医生采用以问题\病人为中心的健康档案(Problem-CenteredHealthRecord)包括：个人、家庭、社区档案一提供以人为本的健康照顾专科医生多采用以疾病\医生为中心的病史记录(Disease-CenteredMedicalRecord)包括：门诊病历、住院病历、保健卡一诊治疾病建立居民健康档案的目的与意义掌握居民的基本情况和健康状况开展全科医疗服务的必备工具(全面连续记录，了解原因和需求、利于资源等)解决社区居民健康问题提供依据(疾病谱、死因谱)为全科医学教育与科研提供信息资料评价社区卫生服务提供依据解决医疗纠纷等提供客观依据基本要求真实性科学性（规范可交流，如图表、文字描述、计算单位、符号等）完整性连续性（SOAP及流程表）可用性（死、假）一保存简便、查找方便，设计科学、合理，记录条理清晰、明了。个人健康档案使用频率高、价值高。主要包括：以问题为中心的个人健康问题记录；以预防为导向的周期性健康检查。1、基本资料、2、健康问题目录、3、问题描述、4、病情流程表、5、会诊和转诊、6、周期健康检查记录以问题为中心的健康档案及记录方式基础资料问题目录流程表问题描述会诊与转诊首页档案号：年号-社区代号（大、小）-组或居委会代号-家庭代号-个人编码。婚姻：包括未婚、已婚、离婚、再婚、同居、分居、独身、丧偶等。职业：应具体填写工人、农民、公务员、军人、商人、教师、医生、学生、公司职员、服务员、个体工商户、无业、退休（应注明退休前职业，如“退休教师”“退休工人”等）以及其他种类。学历：文盲、小学、初中、高中技校、大专、本科、研究生及以上。门诊流程基础资料人口学资料临床资料健康行为资料（备忘录、一般资料、个人行为资料）一般情况系统回顾：第一次就诊时应做系统回顾，了解过去是否有过严重疾病史、住院史、手术史，并对健康状况做出全面评价。填写时只记录阳性资料和整体印象。如1983年11月发现左上肺浸润型肺结核，抗痨治疗1年半后痊愈。精神生活史：记录既往的精神疾病史和重大生活事件，必要时可做一次相关的心理测验，了解目前的精神状态。如1993年1月5日做心理测验提示焦虑倾向。社会适应状况：主要反映政治、经济、文化、教育、职业、宗教、信仰、人际关系等方面的适应情况以及应付紧张的方式。如从2000年2月与同事关系紧张，同年6月要求调离原岗位成功。SCL-90评分：包含90个项目、分5级评分的精神症状自评表，用来衡量病人的主观症状及其严重程度。有10个因子，即90项目分为10大类，每一类反映病人的某一方面的情况。90项症状自评量表请参考有关书籍。个性特征包括气质类型、性格、艾森克人格问卷、能力、智商防御机制以及行为类型。可以由全科医生填写，也可以由精神科医生或心理医生填写。相关的测量表参考有关书籍。医学知识评分（0-5分）对医学知识了解程度健康价值观评分（0-5分）对自身健康关心程度社会支持评分（0-5）资源程度医学知识评分：0分：文盲、经医生解释后不能明白自身问题者1分：经医生解释后能明白自身问题者2分：久病成医者3分：对医学感兴趣并经常阅读有关书刊者4分：自学医学或当学徒成医者5分：自己是医生或学过医学者健康价值观评分：是指个人对自身健康的关心程度和价值观念。0分：对自身健康漠不关心、万不得已才看病者1分：因主观原因（怕麻烦、认为问题不严重、能熬过去）而经常延误就医者2分：因客观原因（经济、路途太远、交通不便）而经常延误就医者3分：有病及时就医者4分：有病及时就医且无病知预防者5分：十分注意保养身体且经常咨询或定期做体检者宗教：注明信教的方式、程度、对生活和人生观的影响。迷信：是否有迷信思想或心理，严重程度，是否有不良行为。自我保健能力：通过以上评价可以看出个人的自我保健能力，可分为很强、强、一般、差、很差5级。社会支持可凭印象打分0分：没有交往1分：偶尔交往2分：经常交往3分：经常互相帮助4分：有困难时是主要的帮助者5分：...
