1附件1内蒙古自治区医疗质量控制中心设置申请书申请单位申请专业申请日期内蒙古自治区卫生厅印制二○○九年2填写说明一、申请书各项内容的填写必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。二、第12页科技优势的两栏项目名称中需用括号注明是那一级别及承担单位排名。三、申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。附件：按以下顺序装订1、盟市级及以上项目清单（包括项目名称、第一完成人、立项年度、类别及资助金额）；省（部）级项目立项批文复印件。2、省（部）级科技奖或市级二等以上科技奖清单及获奖证书复印件。3、国内核心期刊、国外期刊发表论文清单；国际著名的医学杂志发表过文章并被SCI收录的医学科技论文清单及相关证明。4、取得专利清单、专利证书复印件及临床应用、产业化证明。5、其他补充说明的文字性材料。3一、医疗机构基本情况医院名称医院性质综合性医院（）专科医院（）其它：医院等级（）级（）等医院地址邮政编码法人代表联系电话联系人联系电话编制床位数开放床位数职工总人数执业医师数申请设置质控中心专业申请专业负责人联系电话医院科室设置情况（写名称）4二、专科情况（一）人员情况1．总体人员职称结构总计人数卫生技术人员管理人员其他医生护士技术人员合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历结构总计人数博士人数硕士人数学士人数专科及其他人数主要人员情况姓名性别出生年月学历学位职务职称专业专科学会担任职务2．专科负责人姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长地址联系电话学术团体、专业杂志任职情况：5专业工作简述：科技成就（“十五”以来承担项目、获奖成果、专利、发表论著等）：6（二）科技优势1．专科建设“九五”以来列为重点学科/专科（在括号内填写通过年份）国家（）省部级（）卫生厅（）盟市级（）目前已列为重点学科/专科（在括号内填写通过年份）国家（）省部级（）厅级（）盟市级（）2．“十五”以来承担的省（部）级及以上项目主要项目名称立项年份第几承担单位3．“十五”以来获省（部）级科技奖或市级二等以上奖的项目主要成果名称授奖部门/等级获奖年份第几完成单位73、论文公开发表篇其中：国内核心期刊篇；国际杂志篇；SCI收录篇4．其他科技成就（编写专著、技术规范、技术标准等）（三）专业技术优势和特色（四）医疗指控组织与水平8（四）场地及设施总面积平方米床位数张专用设备（名称及金额）：相关配套设施（名称及金额）：9申请单位意见：负责人：（公章）年月日主管部门意见：（公章）年月日专家组意见：组长签名：年月日卫生厅意见：（公章）年月日10
