出生缺陷儿报告卡山东省_____市________县(市、区)________医院(保健院、所)卡片编号：产母情况姓名———民族——实足年龄———岁通讯地址及邮编————————————孕次——产次——常住地1.城镇2.乡村口家庭年人均收入(元)1.〈6002.600～3.1200～4.2400及以上口文化程度1.文盲2.小学3.初中4.高中、中专5.大专及以上口缺陷儿情况出生日期—年—月—日胎龄——周体重———克胎数1.单胎2.双胎3.多胎口若双胎或多胎请圈1.同卵2.异卵口性别1.男2.女3.不明转归1.活产2.死胎3.死产4.七天内死亡口诊断为出生缺陷后治疗性引产1.是2.否口诊断依据1.临床2.超声波3.尸解4.生化检查(AFP﹑HCG、其他—)5.染色体6.其它—口畸形确诊时间1.产前(—周)2.产后七天内口出生缺陷诊断01无脑畸形----------------------------------口02脊柱裂------------------------------------口03脑膨出------------------------------------口04先天性脑积水------------------------------口05腭裂--------------------------------------口06唇裂--------------------------------------口07唇裂合并腭裂------------------------------口08小耳（包括无耳）--------------------------口09外耳其它畸形（小耳、无耳除外）------------口10食道闭锁或狭窄----------------------------口11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）------------口12尿道下裂----------------------------------口13膀胱外翻----------------------------------口14马蹄内翻足左右-----------------------------口15多指（趾）左右-----------------------------口16并指（趾）左右-----------------------------口17肢体短缩[包括缺指（趾）、裂手（足）]上肢左右-----------------------------口下肢左右-----------------------------口18先天性膈疝--------------------------------------口19脐膨出------------------------------------------口20腹裂--------------------------------------------口21联体双胎----------------------------------------口22唐氏综合症（21-三体综合症）---------------------口23先天性心脏病（类型）----------------------------口24其它（写明病名或详细描述）----------------------口孕早期情况患病服药接触其它有害因素发烧(>38℃)病毒感染(类型：)糖尿病其他：磺胺类(名称：)抗生素(名称：)避孕药(名称：)镇静药(名称：)其他:饮酒(剂量：)农药(名称：)射线(类型：)化学制剂(名称：)其他：家庭史产母异常生育史：1.死胎———例2.自然流产——例3.缺陷儿——例（缺陷名：———、———、———）家庭遗传史：缺陷名———，与缺陷儿亲缘关系——————缺陷名———，与缺陷儿亲缘关系——————缺陷名———，与缺陷儿亲缘关系——————近亲婚配史：1.不是2.是(关系——————)填卡人：填卡日期：年月日联系电话：审卡人：审卡日期：年月日出生缺陷儿报告卡填写说明请用钢笔或圆珠笔填写1.填报单位:请在本卡上方详细写明所在县(市、区)以及接产医疗保健机构的名称。2.填报对象:凡在医疗保健机构内出生或引产的缺陷儿(住院分娩的孕28周至产后7天的活产、死胎和死产,不包括计划外引产)均需填写此卡。若双胎或多胎均为缺陷儿,每例各填一张登记卡。3.填报方式:带有下划线“”的项目,请在“”上直接填写数字或文字；带有方格“口”的项目,则请在相应项目前的代码上直接画圈,不必在“口”内填数字。“口”仅供录入计算机前编码而用。4.常住地:产母常住县辖乡者属“乡村”；其余属“城镇”(包括市辖区、街道、市辖镇、县辖镇)。5.出生日期:请按阳历填写。“年”填写四位数；“月”、“日”填写两位数，当只有一位数时,数字前用“0”补充,如1995年1月1日出生,则填成1995年01月01日。6.胎龄:指妊娠整周数。如39周+6天,填为39周。7.转归:指孕28周至产后7天的围产儿的生存或死亡状况。分娩未发作前死于宫内者为“死胎”；在分娩过程中死亡者为“死产”；出生时为活产,而于七天内死亡者计为“七天内死亡”；“安乐死”计为“活产”。若胎儿死亡,发生治疗性引产,同时填“死胎”和“治疗...
