受理编号辐射安全许可证申请表申请文号：附件1：申请单位（盖章）申请日期福建省环境保护局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为II类放射源、III类放射源、W类放射源、V类放射源、II类射线装置、III类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合如生产II类射线装置和使用II类放射源，使用III类、W类放射源。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址邮编工作场所名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人法定代表人身份证号码辐射安全与环境保护管理机构负责人联系人联系电话申请活动的种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的□内打“V”）□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；□2.经审批的环境影响评价文件；□3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；□4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；□5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字：日期：辐射安全许可内容申请（一）放射源本表按规划设计规模量填写）辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质本表按规划设计规模量填写）辐射安全许可内容申请（三）射线装置本表按规划设计规模量填写）辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称电话管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人负责人负责人成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射工作人员登记表附件2：放射源分类表核素名称I类源（贝可）II类源（贝可）III类源（贝可）IV类源（贝可）V类源（贝可）Am-241三6X101326X101126X101026X10821X104Am-241/Be三6X101326X101126X101026X10821X104Au-198三2X101422X101222X101122X10921X106Ba-133三2X101422X101222X101122X10921X106C-14三5X101625X101425X101325X101121X107Cd-109三2X101622X101422X101322X101121X106Ce-14121X101521X101321X101221X101021X107Ce-144三9X101429X101229X101129X10921X105Cf-25222X101322X101122X101022X10821X104Cl-3622X101622X101422X101322X101121X106Cm-24224X101324X101124X101024X10821X105Cm-24425X101325X101125X101025X10821X104Co-5727X101427X101227X101127X10921X106Co-6023X101323X101123X101023X10821X105Cr-5122X101522X101322X101222X101021X107Cs-13424X101324X101124X101024X10821X104Cs-13721X101421X101221X101121X10921X104Eu-15226X101326X101126X101026X10821X106Eu-15426X101326X101126X101026X10821X106Fe-5528X101728X101528X101428X101221X106Gd-15321X101521X101321X101221X101021X107Ge—68三7X1014三7X1012三7X10n三7X109三1X105H-3三2X101822X101622X101522X101321X109Hg-203三3X101423X101223X101123X10921X105I-125三2X101422X101222X101122X10921X106I-131三2X101422X101222X101122X10921X106Ir-192三8X101328X101128X101028X10821X104Kr-85...
