关爱留守儿童调查问卷表1.您的年龄处于0-12岁13-18岁19-50岁50岁以上2.您清楚什么是留守儿童吗很清楚知道，但了解的不多不清楚3.您身边的留守儿童是不是很普遍是不是不清楚4.您身边的人对该问题的关注度如何很关注关注不关注不知道5.您觉得留守儿童所面临的最大困难有经济条件差教育资源差亲情缺失社会歧视6.您认为留守对儿童的身心发展有何影响有很坏的影响有一定影响但不大没有影响7.您认为留守儿童对父母外出的态度是希望外出不希望不在乎8.你认为留守儿童是不是容易养成不良习性是不是不确定9.您认为留守儿童过多会引发一些什么样的后果对当今经济建设发展不利.影响身心健康社会治安问题突出就业形势严峻10.您是否愿意对关爱留守儿童付出行动非常愿意愿意愿意但没时间不愿意11.您曾经有过参与关爱留守儿童这方面的活动吗经常偶尔未曾12.如果有一个留守儿童，您愿意接纳他在家度过几天1-33-77-14不愿意接纳13.您认为政府在这方面“应该”发挥什么作用重要的作用一定的作用不发挥作用14.您认为政府在这方面“实际上”发挥了什么作用重要的作用一定的作用不发挥作用15.您有什么想对父母或监护人说的（留守儿童填）您有什么建议或者想对留守儿童说
