医院等级评审申请书附件**省医院等级评审申请书医院名称医院性质医院类别执业许可证号医院地址邮政编码医院原等级级等申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话**省卫生厅制a基本情况a1床位与建筑a11编制总床位数张，实际开放张a12建筑设施a121医院占地面积（m2）a122医院建筑总面积（m2）a1221业务用房建筑总面积（m2）a12211门诊建筑面积（m2）a12212住院建筑面积（m2）a1222辅助用房建筑面积（m2）a1223生活用房建筑面积（m2）a123每床建筑面积（m2）a124病房每床净使用面积（m2）a2任务a21医疗任务（申请评审前1年）a211服务范围a2111医院所在县（市、区）人口数（人）a2112医院医疗第1页共9页服务覆盖人口数（人）a2113挂钩县级医院数（所）a2114挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数（所）a212病人来源a2121住院病人主要来源a21211期内出院总人数人a212111来自医院所在区（县）出院病人数人占出院总人数的％a212112来自医院所在区（县）外出院病人数人占出院总人数的％a213就诊病人疾病构成a2131急诊病人前十位疾病构成（顺位）a21311（疾病名称）占急诊总人数的％a21312（疾病名称）占急诊总人数的％a21313（疾病名称）占急诊总人数的％a21314（疾病名称）占急诊总人数的％a21315（疾病名称）占急诊总人数的％a21316（疾病名称）占急诊总人数的％a21317（疾病名称）占急诊总人数的％a21318（疾病名称）占急诊总人数的％a21319（疾病名称）占急诊总人数的％a213110（疾病名称）占急诊总人数的％a2132住院病人前十位疾病构成（顺位）a21321（疾病名称）占出院总人数的％a21322（疾病名称）占出院总人数的％a21323（疾病名称）占出院总人数的％a21324（疾病名称）占出院总人数的％a21325（疾病名称）占出院总人数的％a21326（疾病名称）占出院总人数的％a21327（疾病名称）占出院总人数的％a21328（疾病名称）占出院总人数的％a21329（疾病名称）占出院总人数的％a213210（疾病名称）占出院总人数的％a2133住院病人前五位死亡原因构成（顺位）a21331（死亡原因）占死亡总人数的％a21332（死亡原因）占死亡总人数的％a21333（死亡原因）占死亡总人数的％a21334（死亡原因）占死亡总人数的％a21335（死亡原因）占死亡总人数的％a22教学任务（申请评审前1年）a221研究生人数人a2211博士生人数人a2212硕士生人数人a222进修人数人a2221副主任医师、主任医师进修人数人a2222主治医师进修人数人a2223住院医师进修人数人a2224各级技师进修人数人a2225各级护师进修人数人a2226其他职称进修人数人a223第2页共9页临床实习人数人a2231本科生临床实习人数人a2232大专生临床实习人数人a2233中专生临床实习人数人a3医院领导a31院级领导班子人数正、副院长人，书记、副书记人a32院长姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限年从事管理工作年限年a33其他院级领导按以下要求另附名单姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限年从事管理工作年限年a4组织机构及科室设置a41职能机构机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人a42临床科室a421内科有□无□床位数张占总床位数％a4211心血管内科有□无□床位数张a4212呼吸内科有□无□床位数张a4213内分泌科有□无□床位数张a4214消化内科有□无□床位数张a4215神经内科有□无□床位数张a4216血液内科有□无□床位数张a4217肾内科有□无□床位数张a422外科有□无□床位数张占总床位数％a4221普外科有□无□床位数张a4222心外科有□无□床位数张a4223胸外科有□无□床位数张a4224神经外科有□无□床位数张a4225肿瘤外科有□无□床位数张a4226骨科有□无□床位数张a4227泌尿外科有□无□床位数张a4228烧伤外科有□无□床位数张a4229小儿外科有□无□床位数张a42210整形外科有□无□床位数张a423妇产科有□无□床位数张占总床位数％a4231妇科有□无□床位数张a4232产科有□无□床位数张a4233计划生育...
