小学生心理健康调查问卷年龄：年级：姓名：亲爱的同学们：请就你的个人情况和感受如实填答，你的意见相当宝贵，谢谢参与
1．你目前的居住情况（）A和父母B和父母中的一个C和爷爷奶奶、外公外婆D和亲戚2、你上学读书是为了（）A、没有知识不能生存B、替老师学习C、替父母学习D、读书后赚大钱F、同学间好玩3
爸爸妈妈不在家感到不安
（）A、是B、不是4
和同学在一起，你感到（）A、快乐B、一般C、不合群D、孤独E、自卑5、与新朋友在一起（）A、主动邀请一起玩B、不好意思接近C、只顾自己玩6、见了认识的长辈你会（）A、主动热情招呼B、不好意思C、躲起来7、课堂上老师提问你会（）A、马上回答B、想一会再回答C、等别人答D、老师抽问才答，一般不回答8、做事不成功时，你会（）A、不服气，再做B、总结教训C、请别人帮助D、不再做9、对学校的纪律和常规要求你会（）A、自觉遵守B、老师来就遵守C、有时违犯D、经常违犯10、你到学校的心情是（）A、愉快B、一般C、有时烦D、不愉快11、当别人不小心踩了你一脚时（）A、原谅B、要求对方道歉C、骂对方D、反踩他一脚12、老师批评你时，你会感到（）A、郁闷B、可以理解C、烦透了D、不理他
