安龙县居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：—建档A：责任医生：建档日期：年月日安龙县卫生局印制安龙县卫生和食品药品监督管理局附件1居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.10〜36个月儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21岁以内儿童健康检查记录表4.1.31〜2岁儿童健康检查记录表4.1.43岁儿童健康检查记录表4.1.5儿童生长发育监测图4.1.5.1男童年龄别体重4.1.5.2男童年龄别身长4.1.5.3女童年龄别体重4.1.5.4女童年龄别身长4.2孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第2〜5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡附件2附件3附件4姓名：编号□□-□口□□口结巴淋□他其4窝腋3肺□是2否1□常异□音罗干2无脏心□□齐不2齐••律*/有72无1率<:心杂部腹□□□□□有2有有有有无22221无无无无晡1111、卩痛块人人动压包肝脾移□0□其现存主要健康问题发他未其16炎肾阻急4发他未其痛绞心3康价健评□无常△MyF-1234体有常常常常12异异异异健康指导□炼□/锻/C4a□食0/饮匚3涸烟体义他能戒减建其危1567附件1项目满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体格检査而色1红润2黄染3其他皮肤1未见异常2异常前肉1闭合2未闭cmXcm眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常出牙数(颗)心肺1未见异常2异常腹部1未见异常2异常脐部1未见异常2异常四肢1未见异常2异常佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕禿5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“0”型腿、11“X”型腿肛门/外生殖器1未见异常2异常血红蛋白值(g/L)户外活动小时/口服用维生素DIU/口发育评估1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病其他转诊1无2有口原因：机构及科室：1无2有口原因：机构及科室：1无2有口原因:机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：指导1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2预防总外伤害3疾病预防下次随访日期随访医生签名附件3随访口期年月日体格发育体重g（上中下）身长cm（上中下）体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5肥胖口体格检查面色口1红润2异常步态口1正常2异常眼口1未见异常2异常耳口1未见异常2异常心肺口1未见异常2异常肝脾口1未见异常2异常发育评估行为口1通过2未过社交口1通过2未过幼儿期患病情况1无2肺炎次3麻疹4贫血5营养不良6佝偻病7因腹泻住院次8因外伤住院次9其他/□过敏史1无2有口其他转诊1无2有口原因：机构及科室：指导1膳食指导2预防意外伤害3疾病预防□/□/□随访医生签名附件1附件2姓名：编号□□一□□口□口附件3姓名；编号□□一□□口□口附件4姓名：编号□□一□□口□口产后42天健康检査记录表随访口期年月日一般健康情况一般心理状况血压/mmHg乳房1未见异常2异常口恶露1未见异常2异常口子宫1未见异常2异常口伤口1未见异常2异常口其他分类1已恢复2未恢复口指导1性保健□/□/□/□/口2避孕3纯母乳喂养6个月4其他处理1结案口2转诊原因：机构及科室：随访医生签名填表说明1.一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。2.血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。3.乳房、恶露、子宫、伤「I：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。4.分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。5.指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“J”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。6.处理：若产妇已恢复，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。7.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。附件1疫苗免疫程序接种对象I接...
