1/12广东省核医学质量评估自查表医院名称：科室名称：行政隶属管理模式：科主任：职务职称：联系电话：填写时间：年月日广东省医学会广东省核医学质量控制中心2/12填写说明一、请登录广东省医学会网站（综合评审申报通知下载《广东省核医学质量评估自查表》）
二、自查表各项内容完整填写，要求内容真实、表达明确、严谨，字迹清晰易辨
三、所有填写入表格的技术负责人等人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编在册或正式聘用人员
四、本自查表一式六份，用纸双面打印；五、本自查表还应当加附以下资料，要有内容目录和页码，一式一份左侧装订成册，均为复印件加盖单位公章：
基本证件：医疗机构执业许可证及副本（含诊疗科目登记目录）、辐射安全许可证（环保部颁发）、放射诊疗工作许可证（卫生计生委）、放射性药品使用许可证（药监局）、大型医用设备许可证（卫生计生委）
开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明：医师执业证书（卫生计生委）、卫生专业技术资格证、放射性工作人员上岗证（卫生或环保）、大型医用设备上岗证（中华医学会或行业协会）、专业技术培训证
科室各项规章制度、各级人员配备及岗位职责、医疗技术操作常规、各项安全管理制度与措施、放射性废物处理制度及措施、或（和）使用、维修及质控制度及记录、配制放射性药品的工艺规程和标准操作规程、药物生产和质量控制操作和记录（三、四类）、放射性药品的进货及使用登记并签名（只提供近期周的使用记录）、放射性污染应急方案和措施
显像检查资料（病史采集、图像、报告等），核素治疗临床治疗路径、核素治疗病历资料份、随访制度及记录（包括相关影像检查及检验结果、病理结果、出院诊断等）
体外分析质控相关制度、室内质控记录、体外分析的室间质控及室间结果比对(体外分析的室间质评情况)、样品采集、交接及存放记录（只提供近期周的记录）、检测报告规范（双签）及档案管理、体外分析仪器性
