1/12广东省核医学质量评估自查表医院名称：科室名称：行政隶属管理模式：科主任：职务职称：联系电话：填写时间：年月日广东省医学会广东省核医学质量控制中心2/12填写说明一、请登录广东省医学会网站（综合评审申报通知下载《广东省核医学质量评估自查表》）。二、自查表各项内容完整填写，要求内容真实、表达明确、严谨，字迹清晰易辨。三、所有填写入表格的技术负责人等人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编在册或正式聘用人员。四、本自查表一式六份，用纸双面打印；五、本自查表还应当加附以下资料，要有内容目录和页码，一式一份左侧装订成册，均为复印件加盖单位公章：.基本证件：医疗机构执业许可证及副本（含诊疗科目登记目录）、辐射安全许可证（环保部颁发）、放射诊疗工作许可证（卫生计生委）、放射性药品使用许可证（药监局）、大型医用设备许可证（卫生计生委）。.开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明：医师执业证书（卫生计生委）、卫生专业技术资格证、放射性工作人员上岗证（卫生或环保）、大型医用设备上岗证（中华医学会或行业协会）、专业技术培训证。.科室各项规章制度、各级人员配备及岗位职责、医疗技术操作常规、各项安全管理制度与措施、放射性废物处理制度及措施、或（和）使用、维修及质控制度及记录、配制放射性药品的工艺规程和标准操作规程、药物生产和质量控制操作和记录（三、四类）、放射性药品的进货及使用登记并签名（只提供近期周的使用记录）、放射性污染应急方案和措施。.显像检查资料（病史采集、图像、报告等），核素治疗临床治疗路径、核素治疗病历资料份、随访制度及记录（包括相关影像检查及检验结果、病理结果、出院诊断等）。.体外分析质控相关制度、室内质控记录、体外分析的室间质控及室间结果比对(体外分析的室间质评情况)、样品采集、交接及存放记录（只提供近期周的记录）、检测报告规范（双签）及档案管理、体外分析仪器性能检测及校准情况记录、放射性污染监测及放射性废物处理（非豁免实验室）。申请医院相关人员承诺所提供的申请材料真实、有效，愿意承担全部法律责任，确认签章。科室负责人：3/12表广东省设备质控情况自查表填表人：设备型号使用单位使用负责人操作人员装机时间装机地点晶体厚度准直器类型固有均匀性要求（厂家标准）均匀度积分微分规范化培训操作人员是否经过规范化培训操作规程是否建立设备操作规程操作规程是否张贴于操作处醒目位置设备资料设备操作手册、说明书等资料齐全资料保存完好，存放有序使用记录有仪器使用记录制度及记录本填写及时、完整、正确历史资料保存完好，存放有序质控保养有仪器质控保养制度及记录本填写及时、完整、正确历史资料保存完好，存放有序故障及维修记录有仪器故障及维修记录制度及记录本填写及时、完整、正确历史资料保存完好，存放有序4/12表广东省或质控活动自查表填表人：序号检测项目要求检测周期自查情况是否进行过？检测周期部分固有均匀性积分均匀性一周微分均匀性一周固有空间分辨力三个月固有空间微分线性三个月旋转中心偏移三个月固有最大计数率×系统平面灵敏度一年系统空间分辨力一年断层空间分辨力一年全身平面空间分辨力一年部分（）空气校正每日均匀水膜每周注：5/12表广东省设备质控情况自查表临床工作简况：平均每周工作量？肿瘤、心血管、神经系统各病种比例？随访与病历管理情况：提供相应登记记录和资料（份）。基本信息单位名称隶属科室负责人联系电话品牌及型号装机时间年总例数周平均例数检查项目比例（）肿瘤：神经：心血管：其他检查部位（）局部：全身是否开展同机增强图像存储方式？光盘？其他（详述）报告质控医生组总人数人数（具体数字）正高：副高：中级：初级持核医学上岗证人数持上岗证人数持上岗证人数尚无上岗证人数报告签发职称要求报告是否双人签发仪器质控每日质控（内容及负责人）每周质控（内容及负责人）每月质控（内容及负责人）每季质控（内容及负责人）每年质控（内容及负责人）是否维修过？次数？
