糖尿病的胰岛素治疗祝开思305医院内分泌科主任主要内容•胰岛素分泌与血糖的关系•胰岛素治疗的适应证•胰岛素治疗的方法•胰岛素替代治疗注意点•临床应用状况胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌和代谢基础分泌：24单位/天餐后分泌：24－26单位/天低血糖时（血糖V30mg/dl）:停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍半衰期:内源胰岛素5分钟,静脉注射外源胰岛素20分钟C肽：5%在肝脏代谢；C肽半寿期：11.1分钟；C肽外周血浓度是胰岛素的5倍胰岛素治疗的适应证UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效单用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍（肥胖）HbA控制在8%以下病例1c•3年半数•6年35-38%•9年16-21%结论：单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要2型糖尿病合理治疗方法HbA1c(%)I----4种方案比较基础Ins基础Ins格列本脲二甲双胍基础Ins补充治疗的适应证补充治疗的方法在2型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前（10pm）用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7am），易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷睡前胰岛素补充治疗方案比较•随机分组，口服药安慰剂对照，疗程1年•组别：一睡前Ins+格列本脲睡前Ins+二甲双胍-睡前Ins+格列本脲+二甲双胍睡前Ins+早上Ins・用药：-二甲双胍，早、晚餐前各500mg-格列本脲早餐前3.5mg，晚餐前7.0mg-2种口服药的安慰剂-睡前NPH按空腹血糖由病人自己调节・起始剂量：1IU/mmol/L空腹血糖・调节剂量：FPG>8mmol/l（>144mg/dl）X3次，+4IU・FPG>6mmol/l（>108mg/dl）X3次，+2IU低血糖平均次数/例年3.41.01.80.43.31.63.91.6In奔终剂量IU晚*24336920243糖尿病的胰岛素胰岛素治疗的方法胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗转换至替代治疗•外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗•先停用口服药一改INS替代治疗•INS替代后，日剂量需求大IR状态)再联合口服药治疗：如增敏剂—糖苷酶抑制剂胰岛素替代治疗的注意点1X・替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证・多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合基础胰岛素设定：・NPH起效时间小时，达峰时间一8小时，持续时间4一16小时。・NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。・基础量设置过小：餐前血糖下降不满意・基础量设置过大：可能造成夜间低血糖胰岛素替代治疗的注意点2X替代治疗要求：餐前设定基础铺垫好，餐加应过大替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。—过低，不利于血糖控制—过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加替代治疗方案1)两次注射日两次预混胰岛素或自己混合短效+中长效胰岛素酶三次注射早餐前R接近生理状态注意点：NP晚餐前®四次注射RRR三餐前NPH睡前®优点：简单注意点：1）早餐后2h血糖满意时一llAm左右可能发生低血糖2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如玄糖苷制剂或二甲双胍，3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖4晚餐前NPH用量不足，可导致PG控制不满意替代治疗方案（）午餐前晚餐前RR+NPH量大时12Am-3A低血糖量小时FBG控制不好替代治疗方案（3）RNPH睡前目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗替代治疗方案（4）五次注射RRNPH8Am左右•两次NPH占30—50%日剂量，三次R占其余部分•是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式替代治疗方案（5）胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者费用昂贵胰岛素强化治疗适应证•1型糖尿病*妊娠期糖尿病•在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时，可考虑强化治疗）•妊娠合并糖尿病胰岛素强化治疗的禁忌证1.有严重低血糖危险增加的病人例如：最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、阻滞剂治疗者、垂体功能低下者2.幼年和高年龄患者3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾...
