1药历首页建立日期：2013年1月17日建立人：姓名张玉和性别男出生日期1952年09月22日住院号住院时间：2013年1月6日出院时间2013年1月16日籍贯：民族：汉工作单位：工信委联系方式身高(cm)174体重(kg)74体重指数24.4血型O血压mmHg170/100不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无既往病史：平素身体健康状况一般,患有高血压史。既往用药史：依那普利叶酸片家族史：否认家族遗传史。过敏史：无2药物不良反应及处置史：无入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心律失常高血压病3级，极高危组出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心律失常高血压III高血压性心脏病临床诊断要点：1.中年男患，有高血压病史。2.反复心慌20年，胸闷一年余，加重一周。查体：T：36.2℃P：84次/分R：18次/分BP：170/100mmHg无病容，口唇无发绀，颈静脉无怒张，胸廓外形正常，肋间隙正常，叩诊清音，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心尖搏动正常，位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤，心脏相对浊音界正常，心率84次/分，节律不整，可闻及期前收缩，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），双下肢无水肿，生理反射存在，双侧巴氏征（-，-）。见心律不齐。3.心电图：窦性心律，心率84次/分，正常心电图。4.辅助检查：心电图：窦性心律，心率84次/分，正常心电图。3治疗原则：:1.改善心肌供血，降压，降低心肌耗氧量。2.完善相关辅助检查。主要治疗药物：果糖二磷酸钠粉针苦碟子注射液美托洛尔缓释片阿司匹林肠溶片贝那普利片单硝酸异山梨酯分散片稳心颗粒普罗帕酮片阿托伐他汀钙片4药物治疗日志2013-1-6主诉：近一周胸闷、心慌症状加重，心慌明显，每日均有胸闷发作。现病史：该患20年前始无诱因出现发作性心慌症状，自觉心翻个，曾因此行心电图检查诊断为“心律失常早搏”。一年余前始出现发作性胸闷症状，每次持续三五分钟，数日发作一次，与体力活动无关，未在意。近一周胸闷、心慌症状加重，心慌明显，每日均有胸闷发作。查体：查体：BP：150/90mmHg无病容，口唇无发绀，颈静脉无怒张，胸廓外形正常，肋间隙正常，叩诊清音，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心尖搏动正常，位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤，心脏相对浊音界正常，心率86次/分，节律不整，可闻及期前收缩，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），双下肢无水肿，心脏超声提示室间隔左室后壁增厚，左室略大，二尖瓣关闭不全轻度返流。辅检：心电图：窦性心律，心率84次/分，正常心电图。待HOLTER回报协助明确心律失常类型，必要时建议完善冠脉造影或冠脉CTA检查进一步明确冠脉病变情况。临床诊断：冠心病不稳定型心绞痛心律失常高血压病3级，极高危组高血压心脏病。用药情况：果糖二磷酸钠粉针5.0gbidivgtt苦碟子注射液40ml+0.9%氯化钠注射液qdivgtt美托洛尔缓释片1片qdpo阿司匹林肠溶片1片qdpo贝那普利片1片qdpo单硝酸异山梨酯分散片1片bidpo稳心颗粒1袋tidpo用药方案分析：1.修复、改善心肌细胞功能。果糖二磷酸钠可作用于细胞膜，通过激活细胞膜上的磷5酸果糖激酶，增加细胞内高能磷酸键和三磷酸腺苷的浓度，从而促进钾离子内流，恢复细胞静息状态，增加红细胞内二磷酸甘油酸的含量，抑制氧自由基和组织胺释放，有益于休克、缺血、缺氧、组织损伤、体外循环、输血等状态下的细胞能量代谢和对葡萄糖的利用，起到促进修复、改善细胞功能的作用。2.患者心律失常、有高血压病史，现心电异常，因此予改善心肌供血、预防血栓形成治疗及降血压治疗。阿司匹林通过使血小板的环氧合酶（即前列腺素合成酶）乙酰化，减少血栓素A2（TXA2）的生成，抑制血小板聚集等多种途径，起到预防血栓的形成的作用。单硝酸异山梨酯为硝酸异山梨酯的主要活性代谢产物。可通过扩张外周血管，特别是增加静脉血容量，减少回流量，降低心脏前后负荷，而减少心肌耗氧量；同时还可通过促进心肌血流重新分布而改善缺血区血流供应，可能通过这两方面发挥抗心肌缺血作用。美托洛尔属于2A类即无部分激动活性的β1-受体阻断药（心脏选择性β...
